为什么医保的钱不能用在全员核酸上？

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回顾过往几个月，如果每一项防控政策，都能符合法律规定，在政策技术细节上也能站的住脚，那么疫情防控的悲剧就会大大降低。

近日，据媒体报道，南方某省请示可否用医保基金支付大规模人群核酸检测费用，国家医保局向地方函复，“不符合现行医保政策规定”，要求已实行地区立即整改。该文件抄送了31个省市医保部门。

这条新闻出来以后，杭州、上海等地相继宣布将常态化核酸的时效要求从48小时延长至72小时。河南省是全国第一个在全省范围实施“48小时核酸”的省份，5月28日河南省宣传常态化核酸的费用由各级政府承担。有段子描述这种现象：“医保基金、地方财政都以为全员核酸对方请客，拼命招呼加酒加菜，该结账的时候，装醉的装醉、跑厕所的跑厕所、装打电话的打电话……”

财政是公共政策的硬约束，没有钱就很难办成什么事。但目前常态化核酸检测周期延长，热度变弱的直接原因恐怕并不是没钱，医保不肯付钱，但中国的大城市财政尚可维持，无论是上海还是杭州，状况虽不如前，但应付一两年的常态化核酸并没有太大的压力。

政策出现转向，其原因恐怕并不是经费约束，也有可能是国家医保局发函这一行为本身透露出来的信号作用。医保归国家医保局管理，疫情防控由卫健委负责，两个机构由不同的上级领导分管。因此，我们需要理解，医保局为什么要在这个时点明确不得用医保基金支付大规模人群核酸检测费用？这需要更多的信息才能判断，不在本文的讨论范围之内。

那么为什么医保的钱不能用在大规模人群的核酸检测上？

法律问题

《社会保险法》第二十八条规定了基本医保的支付范围，“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”，这就是俗称“三个目录”（药品、诊疗项目和医疗服务设施），目录内费用可以按比例报销，目录外，医保不报销。一般来说，购药、诊疗行为需要发生在医保定点机构（药店和医院），检查项目应该由医生开单，费用依据患者基本医保类型，由医保统筹基金、个人账户和患者自付以及自费共同支付。

《社会保险法》也明确规定了不纳入基本医保支付的项目，包括（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。传染病预防、控制属于公共卫生事务，无论是儿童的预防接种，还是成年人的HPV、乙肝和流感疫苗，不能使用医保个人账户支付，更不能使用医保统筹账户支付。但医保不支付，不代表政府不支付，儿童预防接种有很多政府免费提供的疫苗，一般通过政府补助基层社区卫生中心向居民提供。

2020年新冠疫情爆发以后，核酸检测成为新冠病毒检测标准，开始进入省级医保诊疗目录，在医保定点医疗机构，符合条件的核酸检测可以医保报销的，这个报销流程与其它医院检查项目并无二致。

但大规模人群核酸检测，尤其是全员核酸检测和常态化核酸，从性质上不符合医保支付标准。其一，这些检测行为，大多不是发生在医保定点医疗机构，费用无法控制，也不是疾病检查的必需项目，绝大多数人都没有感染病毒，这种筛查放在医院里，属于过度检查。其二，如果从传染病防控（而非诊疗）的角度，即使常态化核酸是必要的手段，也属于公共卫生支出，按《社会保险法》的规定，大规模核酸筛查和普遍的疫苗接种不能纳入基本医保支付。

但坏的先例已经发生。2022年4月，国家医保局接受媒体采访时称，我国已经接种32亿剂次新冠疫苗，费用1200余亿元，由医保基金和财政共同分担，支付依据为财政部、医保局和卫健委的联合发文（财社〔2021〕24号《财政部、国家医保局、国家卫生健康委关于医保基金负担新冠病毒疫苗及接种费用财政补助有关事项的通知》）。

这一行为明确的违反了《社会保险法》第三十条的规定，《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》也明确，“应当由公共卫生负担的”费用，医疗保险不予支付，该文件留了一个兜底条款，“遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整”，但公开报道并没有看到全国人大常委会通过决议暂停相关法律条款的实施做临时调整。

目前国内核酸检测的费用分担机制主要有两类：第一类是以山东为代表的，发热门诊(哨点)患者、住院患者核酸检测费用由医保基金按原规定支付，其余费用由财政负担；第二类是广东为代表的，将大规模人群核酸检测的省内参保人费用纳入医保基金按一级医疗机构住院报销比例支付（这意味着医保报销的比例最大），其余由各级财政承担。相比之下，山东模式是符合规定的报销政策，而广东则不符合医保支付规范，需要整改。

政策技术问题

法律问题之后，再来看政策的技术问题，主要有两个层面：职工医保和居民医保的关系，以及这两者与财政的关系；中央财政和地方财政的关系。

中国基本医保主要有两大类别：城镇职工和城乡居民，前者包括机关事业单位和企业职工，是高缴费高待遇水平，单位缴费进入统筹账户，个人缴费进入个人账户，退休职工不缴费，2021年人均筹资高达5400元左右；后者是除了职工以外的城乡参保人，他们没有单位，筹资主要来自个人缴费和政府补助，全部进入统筹账户，人均筹资965元（个人缴费约占30%左右）。

2021年底，医保基金累计结余36122亿元，其中职工医保为29409亿元（统筹17834亿元、个人11575亿元），居民医保为6712亿。仔细分析这些钱，职工医保中的个人账户结余，所有权归属职工本人，能统筹使用的只有职工统筹部分结余和居民医保结余。从缴费来源上看，职工统筹部分来自用人单位缴纳，应当仅用于职工群体的支出，居民医保结余主要来自财政补贴，统筹使用的范围可以广一些。

如果不加区分使用医保结余支付核酸检测费用，可能会存在以下几个问题：

1、动用个人账户的结余，造成历史窟窿、个人账户空账运行，这是职工养老保险的前车之鉴。类似事情，并不鲜见，正因为有这些恶劣的先例，个人和家庭对这个体系的信任度不高，套取个人账户资金的行为屡禁不止，在一些个人账户支取门槛比较低的城市，医保个人账户结余几乎全都被支取，如果轻易将个人账户资金用于非意愿支出，肯定会进一步恶化公众对医保基金的信任水平。

2、职工医保参保人缴费满15年，退休以后可以不缴费也能享受医保待遇，因此职工医保的统筹账户存在代际转移现象。现有职工医保看起来近2万亿的结余，但中国人口老龄化会大幅增加未来医保支付的负担，现在马上就需要建立职工医保统筹账户的储备基金，2万亿远远不够应付未来的收支失衡压力。这时候，不增加职工医保的积累，反而要套取这些积累，让职工医保账户穿仓的风险提前，这是对未来老年人的不负责任。

3、虽然医保结余中，职工医保占主要部分，但职工人数在全部医保参保人中比例不高。如果不能像医院医保结算那样清晰区分每个人每一笔费用的支付分类，那么很容易出现职工对居民的交叉补贴，意味着把高缴费水平的职工医保的钱挪给低缴费水平的城乡居民使用。要么会增加职工与用人单位的缴费压力，要么会降低职工医保的待遇水平。

这种行为在历史上，也不少见，上海在建立城镇居民基本医保制度之初，政府筹资部分由市区两级财政各自承担30%、职工医保基金承担40%（沪医保（2007）240号，该文件已经失效）。据媒体报道，为缓解养老金不足的情况，人社部在2016年还曾调研采取公积金补充养老保险的方案。

中国社会保险制度规定了医保是一个“费”，居民为了获得医疗保障权利而缴纳的资金，谁缴费、谁受益，不缴费、不受益。而不指定用途、跨缴费人群统筹使用等做法，是再分配，这是税的特征。这种现象泛滥以后，会严重冲击公众对基本社保制度的信心。

其次，从部门利益上讲，医保基金和大规模核酸筛查是冲突的。国家医保局是几个部委与医保相关职能抽出来组建的，现有医保局的领导来自于财政部、人社、卫健和发改。部门自成立以后，就会拥有部门的本位利益。医保和卫健是两个独立的部门，关注的角度不同，例如卫健可能会关心公立医院的发展，但医保强调控费、限制公立医院向头部集中造成控费的困难。在疫情防控上，卫健更关心清零政策，公共卫生领域的经费增长，对财政约束考虑的较少，但医保管钱袋子，自然无法坐视医保基金穿底。

此外，职工医保基本上是收大于支，每年各级财政对职工医保的补助仅200亿左右。而居民医保收入中，居民缴费仅占三成，其余靠政府补助，最近两年各级财政对居民医保的补助高达6000亿，其中来自中央的转移支付高达3500亿，中西部省份的居民医保基金，有60%左右靠中央的转移支付。在这种情况下，中央不得不关心如何降低支出规模，组建国家医保局，实施药品集采等降低医保支出的政策。因此，掏空医保基金结余，无论是职工部分还是居民部分，未来都会殃及中央财政，医保结余少了，意味着未来中央财政背负的压力更大了。无论是医保局，还是财政部，在部门利益上，都无法支持医保支付大规模核酸检测的费用。

不管怎么样，医保拒绝支付大规模核酸检测费用，由各地财政自行承担，在政治上、法律上和经济上，都是正确的举措。回顾过往几个月，如果每一项防控政策，都能符合法律规定，在政策技术细节上也能站的住脚，那么疫情防控的悲剧就会大大降低。这更让我们认识到，守规合法的行政行为，是公共政策决策的基础，更是保障经济社会正常运行的基石。

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