全国扩容无望 中国孩子何时能用上新疫苗？

中国的免疫规划已经15年没有扩大了。

这意味着在全国层面，15年来已无新疫苗品种纳入免费接种的范围。

而在财政吃紧的当下，近期一次工作会上，有关部门明确提出，今年下半年全国免疫规划不能“提标扩面”。非但如此，有业内人士推断：最近几年，全国性的免疫规划可能都不会调整了。

相形之下，地方或略有空间。2019年颁发的《疫苗管理法》允许地方政府可以按需增加免疫规划的疫苗种类，为各地“自选动作”开了一道口子。

《疫苗法》颁行三年，从面向适龄女性的人乳头瘤病毒（HPV）疫苗，到面向老人儿童的流感疫苗，各地因地制宜的规划疫苗扩容频频见诸报端。但热闹背后，因地方政府采购量有限，疫苗供应企业难以达到规模效应，疫苗的降价空间亦相当有限。而有限的降价空间，又限制了更多疫苗纳入地方的免疫规划，负向螺旋因此形成。

眼下，相关专家正在探讨，在财政预算持续吃紧的背景下，各地究竟如何打破目前免疫规划领域的负向螺旋，探出一条兼顾财政预算瓶颈、民生需求和企业供给积极性的可持续道路？

15年未曾扩容的国家免疫规划目录

2022年6月的最新官方数据显示，近年中央财政对免疫规划疫苗的投入每年逾40亿元。

回溯2017年，这个数字是39.7亿元。放到当年卫生总费用和政府卫生支出的大盘子里看，政府规划疫苗投入占比仅分别为0.075%和0.26%。

由此可见，2017年以来的五年间，中央财政对免疫规划疫苗的投入低微，涨幅亦轻微。

再向前溯及2007年，这是关键的一年。当年，国务院决定扩大国家免疫规划，将甲型肝炎疫苗、流行性脑脊髓膜炎疫苗、流行性乙型脑炎疫苗、麻疹腮腺炎风疹联合疫苗等纳入；同时，用无细胞百白破联合疫苗替代全细胞百白破联合疫苗，在流行地区重点人群进行流行性出血热疫苗、炭疽疫苗和钩端螺旋体疫苗的免费接种。

这一调整，使得中国的免疫规划疫苗从此前的“4苗防6病”，倍放至“14苗防15病”。同样在2007年，还有一个重要变化——原本由省级财政支付的免疫规划疫苗，改由中央财政支出。

此后至今，15年过去了，整体而言，中国的免疫规划再无扩大，始终保持“14苗防15病”的水平。与此同时，全球免疫规划突飞猛进。若参考世卫组织推荐给所有国家的新疫苗目录，B型流感嗜血杆菌疫苗(Hib)、肺炎球菌结合疫苗(PCV)、轮状病毒疫苗，以及HPV疫苗赫然在列。然而在中国，它们均未被纳入全国性免疫规划。而这4种疫苗对应的传染病，都是已得到国际共识的高发病率和高负担疾病。

所以，近些年来，专家学者们对与中国扩大免疫规划的呼吁从未停止过，希望能够尽快将上述疫苗纳入国家免疫规划。

鉴于全国性的免疫规划短期内调整无望，“地方政府早已经等不了了”。一位免疫规划专家说。

全国范围扩容无望，地方等不及了

2019年《疫苗法》给出了地方政府“自选动作”空间，一些财政相对宽松的地方政府正在先行先试，扩大本地免疫规划疫苗的种类。

在这些地方试点中，一般从“一老一小”两头铺开。如，23价肺炎球菌疫苗在上海、北京、南通、宜兴、郑州等地对特定老年群体免费；流感疫苗在北京、上海、深圳、长沙、潍坊等地为老年与儿童群体免费接种。在杭州、上海等地，适龄儿童可免费接种水痘疫苗。

在这些疫苗中，最受瞩目的当属HPV疫苗，该疫苗的地方支付方式几乎涵盖了全部免费接种、部分补贴和医保个账支付等三种主流的地方支付非免疫规划苗的方式。

截至目前，鄂尔多斯、深圳、成都、无锡、济南、厦门等多个城市都已启动或宣布启动HPV疫苗免费接种项目。其中，济南、厦门等地相继出台了适龄女孩HPV疫苗免费接种政策；成都对适龄在校女生接种HPV疫苗给予600元定额补助；深圳则将HPV疫苗接种纳入了医保个人账户支付范围。

有疾控系统专家透露，HPV疫苗之所以能快跑一步，除了卫生主管部门，各地妇联也提供了很大的助推：与“注重女性权益”挂钩的HPV疫苗无论对内还是对外，都是很好的宣传点，有利于地方政府的形象提升。

而这些特征，也导致了HPV的推广路径几乎难以复制，“不管是从它针对的疾病本身，还是它覆盖的人群来讲，这种疫苗都太特殊了”，上述专家说。

地区试点的最大难题是疫苗定价

对于大多数的非免疫规划疫苗，定价是最大的难题。

对于一些特殊的独占疫苗，即便是地方政府与疫苗生产企业谈判，降价空间也非常有限。直到有新的企业生产同类疫苗进行竞争，这款疫苗曾经咬死的价格在面对地方政府采购时，才开始略有松动。但即便如此，定价依然偏高，且各地的价格也不完全相同，这与各地的谈判能力和采购量密切相关。

从企业角度而言，非免疫规划疫苗——特别是一些新疫苗——缺乏采购量的保障，只能采取高价策略。

免疫规划疫苗这种旱涝保收的市场，是非免疫规划疫苗几乎无法想象的。缺乏稳定的需求往往意味着波动与损耗，如流感疫苗，与其相伴的新闻，要么就是流感疫苗缺货，要么就是流感疫苗供大于求。

较小的市场也很难形成疫苗所需的规模效应。一位疫苗企业相关人士指出，即便是市场知晓度和认可度非常高的Hib疫苗，目前的接种率也只有30%-40%左右，而即便这样的市场，也有5家疫苗企业瓜分。

此外，非免疫规划苗的生产企业，还要拿出相当数量的资金来做市场推广、民众教育和科普宣传等，企业利润空间其实没有想象的大。

有专家分析指出，企业当然也希望将自己的新疫苗纳入免疫规划，如此可以砍掉大量的营销市场费用。但是，一类苗（免疫规划疫苗）的价格体系与二类苗（非免疫规划疫苗）的市场化体系完全不同，其价格上限是被定死的，企业在报价时只能提出一个不高于红线的价格，利润空间可能非常有限。因此，到底要不要进免疫规划？疫苗厂商难免左右为难。

当前的普遍状况是，二类苗的市场定价将远超过其“晋级”为一类苗后的价格，价差甚至会高达10倍以上。这又将带来公平性的问题——高收入人群才能接种二类苗，低收入人群则没有能力得到亟需的疫苗保护。

补齐新疫苗的药物经济学评估短板

据专家介绍，在部分发达国家，类似中国免疫规划制度的疫苗接种，往往由医保支付，这种方式保证了免疫规划的筹资方和受益方一致——从卫生经济学角度看，为了避免未来疾病诊治的花费，医保更有动力推动扩大免疫规划。而在中国，多年以来，免疫规划一直由财政承担。

国家医保研究院原副研究员仲崇明告诉八点健闻，中国医保制度有其独特性。依据我国的《社会保险法》，医保并无承担公共卫生的责任，而医保系统内部对于公共卫生的态度也较犹豫，“大家都在说预防比治疗省钱，但是医保可能会觉得公共卫生投入是个无底洞，而且具体到某些特定疾病，预防究竟是不是比治疗省钱？恐怕还很难说。”

免疫规划的职责是否应从财政划归医保？这自然需要顶层的考量与设计。但无论由谁主导，当下都亟需解决另一个至关重要的问题——目前，新疫苗所针对的相关疾病在国内的流行水平、疾病负担、接种后的获益程度等基础研究严重匮乏。在没有循证研究的情况下，任何政府主管部门都难以决定是否将一款新疫苗纳入免疫规划。

不过，学者们正在努力补齐这块短板。近日，北京大学中国卫生发展研究中心方海及其研究团队于国际疫苗期刊上发表论文显示，相比个人自愿自费接种的策略，将Rotateq疫苗（五价人-牛重配轮状病毒疫苗）纳入国家免疫规划，2019年出生队列5年内可避免348万轮状病毒胃肠炎病例（减少62.6%）和4251例死亡（减少72.6%)；将Rotarix疫苗（单价人轮状病毒疫苗）纳入国家免疫规划，可避免48.7%的病例和63.2%的死亡；将LLR疫苗（羊轮状病毒疫苗）纳入国家免疫规划，可避免20.3%的病例和22.4%的死亡。

研究认为，将轮状病毒疫苗纳入免疫规划具有潜在的经济性。且在政府集中采购的情况下，此类疫苗价格很有可能进一步降低。

各地加入试点，集中采购，以量换价，评价疫苗的效果，进而吸引更多地区加入，进一步地扩大规模……也许这将成为加速新疫苗纳入免疫规划的一条现实可行的路径。

有疾控专家表示，类似方海教授团队这样的研究非常重要，却并不容易普及。因为国人对二类苗的接种意愿和需求并不算高，而且使用时间也短，想要在更多的新疫苗领域采取类似的高质量研究，存在难度。

于是，当前各地在评估是否将某些二类苗纳入政府采购时，大多还是难免陷入一个“死循环”——一方面，政府要求疫苗企业拿出临床研究及药物经济学数据，以证明某款新疫苗在推行免费接种后的临床、经济和社会效益，将大于不实施免费接种的效益。另一方面，疫苗企业又因民众对于新疫苗自费接种的意愿较低，疫苗接种量小，无法获得真实世界的临床数据，亦无法进行药物经济学评估测算。

“当前亟需加强新疫苗纳入免疫规划的关键证据收集工作，需要提前做好严格、科学的设计。只有在这方面持续加大投入，才能打破当前地方疫苗试点的死循环。”一位免疫规划专家表示。