药剂师“警告疲劳” 加拿大老妇丧命

2012年，76岁的不列颠哥伦比亚省居民海伦娜.兰伯特在同时服用了治疗痛风的别嘌呤醇（allopurinol ）和治疗结肠炎的巯基嘌呤（mercaptopurine）后死亡。两年后，为了不让此类事件再次发生，她的儿子额尼.兰伯特向加拿大广播公司的记者讲述了事情的详细经过。

他认为，母亲死于人为错误。这两种药的相互作用属于药学常识，一般药房的电脑系统都会自动标出。但是药剂师没有遵守有关的程序，电脑系统的警告也被忽视了。

额尼.兰伯特说，他母亲虽然年过七十，但健康状况很好。在开始服药一个半月后，她有一天发现自己脚上长了一个水疱。他带母亲去了医院。医生震惊地发现，海伦娜的免疫系统已经被两种相互作用的药损害。水疱是由一种细菌引起的，发展很快。她最后死于感染和呼吸系统衰竭。

额尼.兰伯特要求进行调查。调查结果证明确实是别嘌呤醇和巯基嘌呤的相互作用造成死亡。他向不列颠哥伦比亚省的医疗监察机构提出了对母亲的医生和药剂师的投诉。

危险的“警告疲劳”

当事医生克里格勒.勒鲁认为，兰伯特女士的死是由药剂师的“警告疲劳”造成的。药房的电脑系统在两种药可能产生不良相互作用时会发出警告。但是因为警告太多，药剂师们遵守不过来，很多人就干脆关闭了这个功能。为海伦娜开药的两名药剂师就是这样做的。还有药剂师自己改动软件。

勒鲁为自己辩解说，他依赖药剂师的工作来检查药物是否会产生不良相互作用，但是两名当事药剂师根本没有看见电脑系统的警告。别嘌呤醇和巯基嘌呤的相互作用风险被定为二级，属于中等风险。

监察人员认为勒鲁没有掌握好两种药的剂量。他为此被要求参加一天的有关培训。两名药剂师各被停职30天。

不列颠哥伦比亚省的所有药剂师都可以查询药物数据库Pharmanet。 两名药剂师所在的克雷斯顿Pharmasave药房还拥有其他标识药物相互作用的药学软件。负责处理投诉的该省药剂师学会的监察委员会说，两名药剂师没有任何借口，他们确实没有尽到责任。

信息过量造成的问题

加拿大药物安全研究所的药剂师朱丽.格里诺尔说，“警告疲劳”是所有药剂师都面临的问题。现在的信息太多了。不同的软件对同一种药物相互作用所定的级别不一样，给出的解释也并不总是容易解读。格里诺尔承认，自己可能也有很多次忽略了药物相互作用的信息。

她说，这样做的后果因人因药而异，可能平安无事，也可能发生兰伯特女士这样的悲剧。

加拿大药物安全研究所希望重新改造药房电脑系统，迫使药剂师在决定无视药物相互作用的警告时必须输入一个理由。

维多利亚大学的药物政策专家阿兰.卡塞尔斯也认为，设计一个药房和药剂师不能自己随意改动的系统也许是一个解决办法。

他说，药物相互作用致病的情况非常普遍，尤其是在老年人中间。有时候病因未必被诊断出来。“一起死亡事件只是冰山一角。”他认为实际发生的药物相互作用损害健康的病例要多得多。

在海伦娜.兰伯特死后，不列颠哥伦比亚药剂师学会对“警告疲劳”现象表示忧虑，并表示将要求药剂师检查每一份处方的药物相互作用。

但是额尼.兰伯特并不满足。因为他投诉的两名药剂师，一人仍然在原来的药房工作，另外一人今年春天离职了。兰伯特认为他们的执照应该被吊销。

他希望他母亲的死能够唤起其他患者的警惕。“你必须了解情况。向你的医生提问题，向你的药剂师提问题。”