呼吸机不够用该先救谁？年轻先救？先来先得

2020年3月末，一则新闻在外网广为流传。

来自比利时的90岁女性，Suzanne Hoylaerts在3月20日感觉不适前往医院，后确诊新冠。

当医生问她要不要用呼吸机时，她说，“我不想用人工呼吸机了。把它留给更年轻的病人吧。我已经过了很好的一生。”

两天后，她死了。孤零零在医院死去。因为根据隔离规定，她的家人不可以探访。

她的女儿悲伤的说，“我都没能跟她说声再见，我甚至连参加她葬礼的机会都没有！”

很多人说，Suzanne是天使，是英雄，但是在这场让人落泪的“壮举”背后，有一个更大的问题——物资短缺。

如果不是呼吸机不够用，她没必要让给别人，她“过得很好”的这一生，本可以再长一点，她不必独自离开人世，至少在死的时候可以握住女儿的手……

随着疫情在全世界蔓延，物资短缺的问题从未如此明显。从救护车到急症救护病房，医护人员们不得不直面物资的稀缺和其所带来的痛苦。

“在美国，我们还不习惯这种情况。”全球领先的生物伦理研究机构纽约黑斯廷斯中心总裁Mildred Z Solomon表示，“因为我们以往永远感觉，资源是充足的。“

但是现在，不是了。如今，美国的医生也面临着多种多样的短缺问题。大家听最多的也是最紧迫的，就是呼吸机不够用。医疗设备分析师预测，全美还需要7.5万台呼吸机来护理10%需要呼吸机的新冠病患。而在全世界范围内，还需要88万台。

除了呼吸机以外，更多大家并不熟知的物资也在短缺。

比如，由于不少新冠患者都出现了肾功能衰竭，因此对透析机的需求量很大。

又比如，“插管上机”对很多病患来说是非常不舒服的，需要止痛药和镇静剂，现在这两者也严重不足。

还有ICU里的病床位置，给病人和员工用的温度计……

更不要说医护人员的个人防护设备和一直都非常紧张的测试包了，永远在消耗，永远供不应求。

这样的短缺也带来了一个终极伦理难题——当东西不够用时，这个东西谁来用呢？

口罩等个人防护用品（PPE），不够用可以想办法解决。比如重复使用，用紫外线消毒，或者像某些地方一样，靠自己DIY来替代PPE的。

这些方法或许治标不治本，但终究能救急。

可是像ICU病床，呼吸机之类的救命仪器，有和没有的区别就太大了……

当三个情况差不多的重症病人出现在医生面前，而呼吸机却只有一个时，救谁，不救谁？

前两天，一个自称是马德里医生的人拍了个视频，他声称，马德里的医院里把呼吸机从65岁以上的病患身上取下来，拿给更年轻的患者使用。

这个视频引起了网络的震动，事后，马德里卫生部辟谣表示，他们的重症监护病房有足够呼吸机可以治疗新的新冠患者，他们正在拯救所有人的性命，从没有放弃65岁以上的病患。

官方的消息让人松了一口气，但这背后的选择题依旧让人恐惧，当病患淹没医院，医院不堪重负，是不是，终究将有人被选择，有人被放弃？

在平日里，得到救治看的是“严重程度”，当一个出了车祸并且有内出血迹象的病患和一个手骨折的病患站在一起，前者会先得到救治。在纽约的医院，有一份2015年的《呼吸机分配指南》，上面写着，“主要目标：拯救更多的生命。”

可是在新冠时期，这种“指南”和“规则”都无效了……

大量的危重病人，一只手数得过来的呼吸机，你是医生，你选择让谁生，让谁死呢？

面对所有医生都不想经历的道德困境，和这场长时间以来第一次全球性医疗危机，许多医院不得不被迫翻出尘封已久的“分配手册”，医学伦理学家们也不得不站出来改善现有的操作指南，制定全新的“分配资源”的规则。

他们知道向患者分配设备和护理总是有争议的，但他们需要尽可能让分配变得明确，合乎道德和公平。怎么样才是公平的？

以上述的案例为例，三个病患，一台呼吸机。

有的医院会选择挽救三名患者中最年轻的一位，理由是他们的生存时间最短，而过早死亡对他们来说最不公平，这是站在哲学角度进行的选择。另一家医院可能会决定挽救最有可能存活的人。

一些医院偏好遵从“先到先得”的原则进行救治，还有一些则会看病患里有没有医护人员，优先救治他们，因为他们痊愈后可以挽救更多人的性命……

这些，都没有错，都是一种分诊（Triage）的选择，但也是一种生死抉择。目前不少国家考虑到这种决策的复杂性，一般不会让医生当场做决定，而是由专门的小组在排除了宗教信仰，种族，性别，残疾状况，财务状况等因素后下决定。

在美国，不少医院在没有联邦指导的情况下，已经组成了分诊委员会来指导生死决策。他们任命新的跨学科团队，调整急诊室分类，并根据患者生存的可能性对患者进行编码。

“分诊可以拯救生命，”纽约黑斯廷斯中心总裁Solomon说，“也让人非常压抑，因为它需要考虑存活能力。”

“我们可能最终把仪器用到了救不活的人身上，而不是把它提供给了本可以救治的人身上。”

在德国，治疗理念从“以患者为中心”转变为“以群体为中心”。

据德国医学伦理学研究院院长Georg Marckmann在采访中表示，以患者为中心，指的是医护将尽力调整治疗方案，以确保每个患者的健康并满足他们的愿望。

以群体为中心，指的是努力确保人群中疾病和死亡的发生率尽可能低。

“这给那些做出决定的人带来了压力，因为他们不习惯做这些决定。”

“作为基本规则，我们所作的努力是为了使最大数量的人活下来，因为这符合公共利益。”

具体到呼吸机和重症监护病床的分配，他表示，在正常情况下，我们总是根据紧急情况进行分配。那些病情最严重的人可以使用最密集的资源。

但是，在能力不足的情况下，医疗机构会越来越多地转向以成功为导向的分配。 “我们的首要任务，始终是增加医治能力。”

在意大利，意大利麻醉学和重症监护委员会发布了准则，给医生们提供了如何分配稀缺资源的建议。上面说，与其为所有需要的患者提供重症监护，不如遵循“关于分配正义和有限医疗资源适当分配的最广泛共享的标准”。

优先考虑那些具有“更大生存可能性”的人，“其次是具有更长的生命年限”的人。意大利所采用的基本原则是一种功利主义，其目的是最大限度地挽救生命，“分配标准需要确保那些治疗成功机会最高的患者将继续获得重症监护。”

他们优先考虑那些最有可能从治疗中受益并能够迅速康复的人，以便腾出床铺并允许下一个人入院。这样一来，可以挽救更多的生命。而为了达到这样的结果，在准则里，还有一些比较残忍的具体建议——“可能需要为重症监护建立年龄限制。”

“需要仔细评估并发症的存在。”

这意味着老年患者和有潜在健康状况的患者，在治疗方面的优先级可能会低于年轻的和更健康的患者。

现实，就是这样冰冷，“由于我们的运作水平远远低于正常的护理标准，因此情况令人沮丧。重症监护病床的等待时间长达数小时。”“年纪大的患者在没有安宁治疗的情况下，没有被抢救就孤零零去世。”

来自意大利疫情“震中”的一群医生在上月发表在《新英格兰医学杂志》上的一封信中写道。

这种做法可能在很多人看来很残忍，但是准则里也写了，替代的方法并不会更好——很多人推崇的“先到先得”，代表后来的或者后生病的人会被排除在外，这不也是一种残忍吗？

在澳大利亚，虽然医疗设备的使用还没有饱和，但按照一线医生和当地卫生区的要求，已经创建了两个道德框架。

“决定谁生谁死是最坏的情况。”其中一个框架的领导者，生物伦理学教授，Angus Dawson说道，“最合理的替代分配方法是使用某种彩票系统”，这将使患者获得床位的机会均等。

在另一个由生物伦理学家Wendy Rogers和卧龙岗大学教授Stacy Carter提出的框架也用到了“彩票”理念。

如果患者获得ICU病床的资格相同，则随机选择将是最后的机制或“决胜局”。

“但不管医院走什么路线，都不会无情的放弃病人去死的。”Dawson教授说，“即使没有使用呼吸机，也不意味着根本不需要任何护理。”

事实证明，无论怎样做选择，都很难。就像是那道无解的电车难题，让五个人死，还是抬手让一个人死？只不过现在，它变成了血淋淋的事实，轨道上的人也变成了不同背景的病患，放在了医生们的面前。

而且不管怎么做决定，都不会完美，都会引起争议。尽管“生存能力”已成为医院道德委员会最广泛接受的指标，许多人依旧不满意。

比如，很多人对老年人的待遇担忧。70岁以上的人原本就更容易得新冠，现在又不让他们得到优先护理，这不是让他们死吗？对此，伦理学家表示这不是现实。他们说，老年人得到呼吸机的优先级低，更大的可能是由于潜在的健康疾病多而非年龄。

还有不少批评者认为，按照“先到先得”才更公平。但许多伦理学家认为，这种模式是“最易腐败的”，因为它不可避免地会使医疗保健水平较低的人们处于不利地位。

吵来吵去，还是没有更好的答案。“我希望公众认识到，这些分诊计划是由伤心欲绝的卫生专家们制定的，为此，他们将遭受巨大的痛苦和创伤后应激障碍。”Solomon说。

-当医护人员面临痛苦抉择的时候，普通人也在面临选择。有些地方，已经提前放弃老年人了……

在英国德文郡，有养老院接到政策，要求负责安置新冠阳性的患者。一家养老院的负责人表示，“这是把死亡引入养老院。”

在英国的霍夫，东萨塞克斯郡和南威尔士的疗养院，一些重病老人被要求签署“不需复苏同意书”，要求他们同意，如果身体因为新冠恶化，也不需要打救护车进行急救。同意书上写道，“完成这份同意书有以下好处：

1. 你的医生，还有亲朋好友会知道不用打急救电话；

2. 珍贵的资源可以投放在那些更年轻健康，存活几率更大的病人身上。”上面还说，“我们没有抛弃你……但是我们也要坦诚面对现实。”

收到这封同意书的一名疗养院住户表示，“我感觉自己毫无价值。虽然我是社会的重担，但是我也没有准备好自掘坟墓。”

对疗养院的老人弃之如敝履，这样的事情让人愤怒和震惊，却不是偶然。据媒体统计，在英国至少有数百名死在养老院的确诊或疑似新冠患者没有被统计到官方的新冠数据里。

也不仅仅在英国，在西班牙，有军队进入养老院之后发现，老人被遗弃并且死在了自己的床上。

甚至还有人大声呼吁，让老年人自己自觉一点，不要成为医疗系统的负担。

BBC前通讯员，74岁的Max Hasting在采访中敦促自己的同龄人不要成为NHS的“负担”，以确保年轻人不需要被迫为老年人所需的额外护理而掏钱。“我们拥有的太多了，我们没有理由抱怨。我们要担心的是成为NHS的重担。”

他还认为，在大流行结束后，年长的英国人应该帮助促进经济活动，在危机后做出更多的财政牺牲，以免给后代带来负担。

“年纪较大的英国人应该一想到年轻人的未来被毁了，就在夜里睡不着。”

“我们必须努力促进经济活动再次发展。如果我们老年人必须为此付出额外的代价，那就付出吧。”

这样的“大仁大义”，实在是不知道让人说什么是好……

不过，世界也不是那么糟糕。有人提前放弃了别人，也有人趴在悬崖上，抓着别人的手不肯松。最后要说的，是身为波士顿重症监护医生的Daniela J. Lamas讲的一个故事。

有一天，她接到了一个病患丈夫的电话，电话里的男人非常犹豫的说，他知道自己的妻子已经在呼吸机上好些天了，也知道现在呼吸机紧缺，但是他还是想问，“你们会不会拿下她的呼吸机？”

Daniela不知道他为什么要这么问，感到莫名，但电话那头的男人，还在念念叨叨，“你不认识她，对，她癌症晚期了。但是在得肺炎之前，她还能从病房里气势十足地打电话哩。”

“她像鞭子一样聪明灵巧，也很有趣。”

“我和她有好多未来的计划，我们有好多地方想去。”

直到这时，Daniela才意识到，这个男人打了这么个奇怪的电话是为了什么——他在试图向医生证明，他的妻子是值得被拯救的。

他还没有放弃她，他在用自己的方式恳求医生也不要放弃她。

Daniela说，那天她再三跟这位丈夫保证，目前呼吸机是足够用的，他们会尽力营救他的妻子，除非他点头不然绝对不会停止呼吸机。

但说话间，Daniela也颤抖起来，因为她知道，未来还会有更多这样的对话，也许有一天，她的回答会改变。

而放眼世界，每个疫情重灾区，那些竭尽全力的医生，又有多少，还在因为说不出这样的回答，而饱受痛苦的折磨？

这种生命的选择题，终究，是没有答案的……