原来在医生眼里,电脑成医生和病人之间"第三者"

0 评论 加国无忧 51.CA 2018年12月10日 10:06 来源:网易科学人

《纽约客》发布美国外科医生、公共卫生研究者阿图尔·加万德(Atul Gawande)的文章称,医生很不喜欢电脑。医疗机构的数字化本来旨在让职员能够更容易、更有效地为病患提供医疗服务,但医生们觉得受困于电脑,电脑屏幕仿佛成了医生和病人之间的第三者。医生需要在问诊病人期间在电脑上查询或输入各种信息,因而无法与后者进行更多的交流,给予他们足够的关怀。另外,软件系统升级反而延长了他们的工作时间,临床医生因此普遍出现职业倦怠。

以下是文章主要内容:

2015年5月的一个阳光明媚的下午,我和其他12名外科医生一起来到波士顿市中心的一座办公楼,开始了为期16个小时的强制性计算机培训。一个月后,我们的日常生活将取决于我们对新医疗软件系统Epic的精通程度。我们所在的医院系统Partners HealthCare升级的成本达到16亿美元,目标是让我们能够用上最新的技术。

在过去的十年中,超过90%的美国医院已经实现了计算机化,超过一半的美国人在Epic系统中拥有健康信息。Partners HealthCare分布在新英格兰的12家医院和数百家诊所的7万名员工将不得不使用新软件。我和其他的一万八千名医生、护士、药剂师、实验室技术人员、管理人员等一起参与了该项目的第一轮实施。

参加培训的外科医生年龄在30岁到70岁之间,我估计,当中大约60%是男性,百分之百的人因为要拿看病人的时间去参加培训而感到恼火。

我在初步的练习上做得不错,比如查找病人的名字和紧急联系人。不过,在查看测试结果上,就没那么简单了。我的屏幕左侧有一个由13个标签组成的列,里面充斥着意思几乎完全相同的术语:“图表审查”、“结果审查”、“审查流程”。我们甚至还没有开始学习如何输入信息,而每个标签显示的东西却都有着自己的工具和细微的差别。

但我并不担心,我一生都在学习计算机技术和适应该领域的变化,我知道学习一段时间以后,我最终会做到一些很酷的事情。1978年,我读八年级时,我利用邮购回来的工具包自己打造了一台千字节计算机,学习用BASIC编程,没多久也开始在黑白电视机上玩街机游戏Pong。

多年来,我所在的医院已经对许多记录和流程进行了计算机化处理,但新系统将为我们提供一个平台,让我们几乎可以完成医护人员需要做的所有事情,比如记录和传递我们的医疗观察结果,向药房发送处方,预订检测和扫描,查看结果,安排手术,发送保险账单。有了Epic系统,生命体征图、病房记录等就会消失。我们的工作流程会变得更环保,更快速,更出色。

但三年后,我开始觉得,一个本来旨在提高我对工作掌控力的系统,却反而提高了工作对我的掌控力。2016年的一项研究发现,医生花在电脑上的时间达到与病人面对面的时间的两倍。在检查室里,医生要把一半的时间花在在屏幕前做电子工作上。威斯康辛大学发现,家庭医生的平均工作时间已经增加到11个半小时。因此,临床医生普遍出现职业倦怠。其中,40%的人出现抑郁症状,7%有自杀的想法,这一比例几乎是劳动人口整体水平的两倍。

有些事情似乎不大对头。医生是社会上最热衷于科技的群体之一;计算机化简化了各行各业的工作。然而,医学界的人却已变得非常厌恶他们的电脑。

工作时间延长

2015年5月30日,第一期培训开始。为了让职员能够更好地使用新系统,我所在的医院和诊所连续两周减少病患入院和预约的数量。在另外的两周里,为了适应我们的学习曲线,我的部门把留给预约和程序处理的时间增加了一倍。我发现,这才是此次升级花费16亿美元的真正原因。软件成本其实不到1亿美元。大部分的成本来自收入损失以及全体人员在实施阶段所需的一切技术支持。

在最初的五周里,IT人员记录了2.7万张服务台票据,每两个用户就有3张。大多数是基本的操作问题;其中一些涉及重大技术故障。许多病人的药物和服药说明并没有从我们的旧系统中准确地转移过来。我所在的医院不得不雇佣数百名兼职住院医生和药剂师,让他们在技术人员努力解决数据传输问题的时候对每位病人的药物清单进行复核。

在构建一个给定的功能时,如大脑磁共振成像的预订单,选项设计更多的是政治问题,而非技术问题:管理人员和医生对应该包括哪些内容存在分歧。Epic安排了会议,试图解决这些分歧。现在,工作人员有了发言权(有时医生甚至都没有露面),他们增加了一些问题,以让他们的工作变得更容易,但会使得其他的工作更耗时。医生们经常跳过的问题现在却让他们止步不前,因为电脑会发出“填写空格”的警告。现在,一个简单的检查请求可能就需要填写一份详细的表格,占用病人大量宝贵的时间。

拉纳说,这些“阵痛”是可以预见的。Epic的人总是会不断进行“优化”,根据用户的反馈重新配置各种功能。他对我说道,“最开始人们会说,‘我要怎么熬过去呢?’而一年后,他们则会主动跟我说,‘我希望你能做这个做那个。’”

我明白他的意思。6个月后,我能够相当熟练地使用新软件了。每次赴约我都会带着笔记本电脑,将它放在我身边,让它一直开着。“我能帮什么忙吗?”我会问病人。我的笔记本电脑可以用来查看信息,也能用来做笔记;咨询过后,我完成了我的办公报告。有的东西比我们的旧系统慢,有的东西则改进了。通过我的电脑,我现在可以远程检查我的病人在术后恢复期间的生命体征。只需点击两下,我就可以查找来自使用Epic系统的外部机构的病患情况,现在很多机构都有使用。大体上,我日常的临床工作没有太大的变化。

不过,作为一名外科医生,我大部分的临床时间都在手术室里度过。我想知道,那些更多地呆在办公室工作的同事适应得怎么样。我找到了非常忙碌且非常高效的内科医生苏珊·萨道吉(Susan Sadoughi)。他是一位来自伊朗的初级护理医生,现年50岁,在我们的医院工作了24年。她有3个孩子。对于她来说,从繁忙的工作和家庭事务安排中抽出时间和我交谈并不容易。我们找到的唯一一个空闲时段是在清晨,我们在她上班的路上通电话。

萨道吉告诉我,她每小时有4个问诊时段。如果要看新病人,或者做年度体检,她会用掉两个问诊时段。早期,她认识到技术可以帮助简化医疗流程。她加入负责监督我们过去所依赖的自制电子医疗记录系统的升级的委员会,帮助她的初级护理医生同事进行系统定制。当她得知新系统的消息时,她非常看好。但现在她不再那么乐观了。她觉得新系统反而把事情弄得更糟糕了,让她和她的病人很不好受。以前,萨道吉几乎从不需要下班后将任务带回家做。现在,她经常要在孩子们上床睡觉后花一个小时或以上在电脑上处理工作。

她举了一个例子。每个病人都有一个关于其现有医疗问题的“问题清单”,比如难以控制的糖尿病、早期痴呆症状和慢性心脏瓣膜问题。这份清单的目的是让临床医生一眼就知道他们在看病人时需要考虑些什么。萨道吉以前总是小心翼翼地更新该清单,删除不再相关的问题,添加相关问题的详细信息。但是现在整个组织的每个人都可以修改这个清单,她说,“它已经变得毫无用处了。”三个人会用三种不同的方式列出相同的诊断结果。或者骨科医生会为每个病人列出相同的一般症状(“腿疼”),这对于费用计算来说已经足够了,但是对于需要知道具体诊断情况的同事来说就没用了(如“右膝骨关节炎”)。

“清单变得很长,很糟糕,很冗余。”她说,“现在我看病人时,调出那个问题清单已经毫无意义。我必须得去翻看过去的笔记,特别是我在做紧急护理的时候。”在电脑上把病人的病史中重要的部分拼凑起来有时候比她翻阅一捆纸质记录还要困难得多。医生手写的诊断书则简明扼要。然而,就计算机而言,快捷的方法是将整个信息块粘贴到一起,而不是择选相关的细节。下一个接手的医生必须得翻几页才能找出真正重要的东西。一天要处理20个病人,萨道吉面临的难题可想而知了。

“过去,安排乳房X光检查只需点一下鼠标。”她指出,“现在我要再点击三次才行。安排做巴氏涂片时,我要点击11次。‘哦,是谁安排的?’为什么系统不默认是我安排的呢?”她听上去有些抓狂,“我是下订单的那个人,为什么系统要问我日期,问我病人今天是否在诊所呢?这究竟是怎么回事呢?真是不可理喻!”

她继续列举了一些类似的例子。“大多数时候,到一天结束的时候,我只能完成大约30%到60%的笔记。”她说道。其余的笔记还要花几个小时来完成。让她恼火的并不是要额外抽出时间来做这些,而是新系统毫无意义。

“焦油坑”

在工作场所遭遇电脑使用困难的并不只有医学界人士。研究科学家的英国人类学家马特·斯宾塞(Matt Spencer)在伦敦帝国理工学院与一群研究流体动力学的研究人员一起共事18个月之后,于2015年发表了一篇题为《脆弱性与官僚主义》的论文,对人类与软件关系的痛苦历程进行了一系列的描述。

几年前,一名研究生编写了一个名为“流动性”(Fluidity)的程序,该程序允许研究团队对小型流体动力进行计算机模拟,具体来说就是与安全运输核反应堆的放射性材料的挑战有关的模拟。这个程序简练而强大,其他的研究人员很快就把它应用到许多其他的问题上。他们定期给它添加新功能,随着时间的推移,程序扩展到100多行代码,使用多种计算机语言。每一个微小的变化都会产生不可预见的漏洞。随着软件变得越来越复杂,代码变得更加脆弱,更容易出现故障或崩溃。

IBM软件工程师弗雷德里克·布鲁克斯(Frederick Brooks)在1975年出版的经典著作《人月神话》(The Mythical Man-Month)中将这种状态称为“焦油坑”(Tar Pit)。他说,程序有一个可预测的发展进程:从很酷的程序(比如由几个极客开发的,供他们的极客朋友使用),到更大但没那么酷的程序产品(为更多的人提供相同的功能,拥有不同的电脑系统和不同层次的能力),再到更大的、土里土气的程序系统(提供给更多的、处在不同工种且有不同需求的人)。

许多科学家像医生那样向斯宾塞抱怨,他们在软件需求上花费了太多的时间,以至于他们没时间进行实际的研究。“我只想做科学!”一位科学家哀叹道。

“焦油坑”困住了很多人:临床医生、科学家、警察、推销员……我们所有人都俯身在屏幕前,耗费更多的时间来应付工作流程上的种种制约,能够用于完成工作的时间则变少。我们能做的似乎要么是适应这个现实,要么被它压垮。

职业倦怠率高企

许多人已经被压垮了。伯克利大学的心理学家克里斯蒂娜·马斯拉奇(Christina Maslach)多年来一直在研究职业倦怠现象。她很早就聚焦于医疗保健领域。她将职业倦怠定义为出现三种不同的感觉:情绪衰竭、自我感丧失和个人无效能感。与之相反,对工作的深度投入感来自于能量感、个人参与感和效能感。

近年来,医生们已经明显出现非常高的倦怠率。2014年,54%的医生至少报告了三种倦怠症状中的一种,高于2011年的46%。只有三分之一的人认为他们的工作安排“为我的个人/家庭生活留出了足够的时间”,而其它职业持这一观点的比例则达到三分之二。女医生的倦怠水平甚至更高(对工作与生活平衡的满意度更低)。梅奥诊所的一项分析发现,倦怠感增加了医生转向非全日工作的可能性。它迫使医生们停止执业。

职业倦怠似乎因专业而异。神经外科等外科专业对工作与生活平衡的评价尤其差,但倦怠感却低于平均水平。另一方面,急诊医生的工作与生活平衡度高于平均水平,但他们的倦怠评分最高。随着梅奥诊所的团队发现花在电脑文档上的时间是倦怠感的最有力预测因素之一,这种不一致就能说得通了。外科医生每天花在电脑前的时间相对较少。急诊医生在这方面则耗费了很多的时间。随着数字化的传播,护士和其他卫生保健专业人员也因为长时间对着电脑屏幕而受到了同样的影响。

根据我对多位同事的观察,我开始看到软件在潜移默化地改变人们的共事方式。他们变得更加孤立,变得不太可能看到他人和帮助他人。做了多年办公室助理的杰西卡·雅可布(Jessica Jacobs)说,每出现一个新的软件系统,都会削弱她的角色,并把她的工作职责更多地转移到医生身上。以前,她会在面诊前整理病人的病历,给病人写信,准备常规的处方,所有这些工作都减轻了医生的负担。后来不再是这样了,医生们得完全依靠自己来完成这些任务。她甚至不能帮助医生操作和简化他们的计算机系统:办公室助理使用不同的电脑,没有受训或被授权使用医生的电脑。

雅可布对这种变化感到悲伤,有时也感到痛苦。

萨道吉感同身受:“Epic系统实施的第一年,我差点就跟人说,‘我不想干初级护理了,我要成为一名急症护理医生。’我花了很大的努力才重新评估好自己的目标,才坚持做下来。”

新系统有益于病人

格雷格·迈耶(Gregg Meyer)对她们表示同情,但他并不觉得遗憾。作为Partners HealthCare的首席临床官,他监督了此次软件升级。他是一名内科医生,现年五十多岁。

“我是一名负责过四个大型电子健康记录项目实施的老手。”他对我说。他仍然会见病人,他也经历过我听到过的那些软件升级带来的挫折。有时候他的挫败感更甚:他坦言自己不像年轻同事那么懂科技。

“但我们认为这是为我们而设的一个系统,事实并非如此。”他说,“它是为病人而设的。大约有六万名医疗职员使用该系统,而使用它的病患人数则是该数字的近十倍。病人登录系统查看他们的实验室检查结果,提醒自己他们应该服用哪些药物,浏览他们的医生所告知的注意事项。如今,病患是电子病历用户增长最快的群体。”

计算机化也让临床医生能够以一些前所未有的方式帮助病人。在一个项目中,Partners HealthCare通过扫描医疗记录来识别服用阿片类药物超过3个月的患者,以便向他们提供服务,降低其过量服用的风险。另一个项目已开始识别被诊断出患有癌症等高风险疾病,但尚未得到及时治疗的患者。

在迈耶看来,我们才刚刚开始体验到新系统可给患者带来的益处。最近的一项研究支持了他的观点。研究人员观察了因15种常见病症住院的Medicare医疗保险患者,并分析了他们的30天死亡率是如何随着医院的计算机化而变化的。相关结果随着时间的推移而发生改变。在研究的第一年,医院软件系统每增加一个新功能,死亡人数实际上就增加0.11个百分点,这显然是数字化学习曲线所引发的成本。但在那之后,每增加一项新功能,每年的死亡人数就会下降0.21个百分点。迈耶指出,如果说计算机化给医生带来了一些烦恼,但能够给病患带来便利,并且挽救更多的生命,难道我们不应该推进这项工作吗?

“要将眼光放长远些。我完全相信,随着时间的推移,所有的这些东西都会变得更好。”他说。

变异和选择

然而,我们完全可以设想这样一个系统:它使得那些接受医疗服务的人得到更好的医疗服务,但会给那些提供医疗服务的人带来更多的痛苦。这难道不是很多领域都出现过的情况吗?如今医疗保健专业人员的抱怨,也许无异于一个世纪前的蓝领对泰勒化(Taylorization)的不满。泰勒化是指将将工作流程一个个分解出来,将业务运营标准化,严格区分那些设计工作流程的人和做工作的人。“科学管理之父”弗雷德里克·温斯洛·泰勒(Frederick Winslow Taylor)所说,“过去,人是第一位的;未来,系统必须是第一位的。”我们就在那个未来当中,系统就是电脑。

的确,计算机具有脆弱的特性,因此它似乎需要被放在第一位。脆弱性是指系统无法应对意外状况,而当我们将计算机应用于更加相互关联和分层的情况时,我们的系统会被越来越多的意外状况搞糊涂。系统理论家大卫·伍兹(David Woods)指出,相比之下,人类本身就具有应对意外的能力。我们具有灵活性;我们的进化就是为了应对这个变化多端,时常出现意想不到的事情的世界。因此,必须要临场应对意料之外的事件的是组织机构里的人类,而不是机器。

医学是一个复杂的适应性系统:它是由许多相互联系的、多层次的部分组成的,它会随着时间和条件的变化而进化。软件则不然。它很复杂,但并不具备适应性。这是我们人类所面临的问题的核心所在。

适应需要两样东西:变异和选择。变异产生多样性和偏差;选择扼杀了最少的功能性变异。在计算机诞生前,我们古老的、基于工艺的专业实践系统,在医学和其他领域都属于变异,而非选择。个体有足够的空间去做非同寻常的事情;每个人都可以成为创新者。但没有真正的机制来清除不好的想法或实践。

相比之下,计算机化则完全是选择,而不是变异。领导者部署一个大型系统,进行再小的改动,都需要委员会来决定,另外还需要进行几周的测试和调试,以便确保解决日光节约时间的问题不会产生不利影响,比如破坏系统其它的组成部分。

那些负责人对这种系统监督表示欢迎。迈耶很高兴拥有电子杠杆来影响他手下的数万名临床医生。

“现在有了一个控制变化的过程,”迈耶说道,“当一切事情都相互关联的时候,你就必须要有一个控制变化的过程。”

但是这些过程一次只能处理几个变更项目。为什么我们的工作系统不能像我们的智能手机那样灵活、简单且可定制呢?答案是这两种系统有着不同的目的。消费科技就是让我成为我自己。对于结构复杂的组织机构来说,科技就是帮助各个部门完成成员自己无法独立完成的事情。我们的个体活动必须要与别人的相协调。然而,我们想要但却缺失的是一个既能适应变异,又能适应选择的系统。

医疗抄写员大量涌现

人类不仅仅会反叛,我们还具有创造力。想想看,近年来,医疗保健领域增长最快的工种之一就是医疗记录工作,而在电子病历出现之前,这个工种几乎是不存在的。医疗记录员是经过专门训练的助手,他们与医生一起工作,让后者不必处理与电脑相关的任务。无可否认,这种解决方案有点荒谬。因为纸张效率低,我们用电脑代替了纸张。现在电脑变得低效,于是我们雇佣了更多的人。这在一定程度上是可行的。

不久前,我花了一天时间观察林登·李(Lynden Lee)在麻省总医院的医疗记录工作。李今年23岁,毕业于波士顿大学,是在伊利诺伊州长大的亚裔美国人。和许多抄写员一样,他也在申请进入医学院的时候做这份工作,拿着最低工资。他曾在72岁的内科医生艾伦·格罗尔(Allan Goroll)手下工作。

林登·李从候诊室去接早上的第一个病人。他做了一个简短的自我介绍:“我负责帮忙做笔记,这样格罗尔医生就可以将更多的时间花在面诊你上面,而不是花在在电脑前输入信息上面。当然,如果你有什么要说的,或者想和格罗尔医生私下讨论的,我随时都可以离开房间。”

第一个病人是索娅·施坦伯格(Zoya Shteynberg)。她今年57岁,是一名来自苏联的移民。

格罗尔面对着桌子对面的施坦伯格。在他的左边,他的电脑原封不动地放着。在他的右边,林登·李已经在敲击笔记本电脑上的键盘。格罗尔进来的时候,林登·李为他调出了一些病患信息供他查阅,同时也开始写一份新的医疗报告。施坦伯格所说的情况有些复杂。她说她一直会突然遭遇不寻常的状况。它们有时使她喘不过气来,有时又使她作呕。她在开车时心跳加速,头晕,怕晕倒。她有高血压病史,经常耳朵充血。

格罗尔对她进行探测,林登·李在一旁记下细节。每隔一段时间,医生都会让林登·李去查询一些信息,比如她最近一次血压测量的情况,或者她做过的各种测试的结果。他停下来,告诉林登·李如何整理这些信息:把晕厥、高血压和耳朵充血列为三个单独的问题,而不是一个问题。

体检的时候,我和林登·李站在帘子后面,尊重施坦伯格隐私。格罗尔大声说出他的检查结果,让林登·李记录下来。(“皮肤:温暖干燥,不苍白。”)当施坦伯格做完体检穿上衣服时,医生和林登·李站在房间外面,指导他做他想要做的测试。林登·李不能签署任何订单,但他可以在电脑中输入订单信息,以便稍后让格罗尔查阅和授权下单。我们回到房间,医生给施坦伯格总结了他的观察结果。他没有惊慌,但他也无法确切解释她的情况。他列出了一些可能性和后续的测试。

抄写员并不是完美的解决方案。他们的薪水很低,接受的培训也很少,他们大部分时间都是边做边学,而且流动性很高。研究发现,记录关键数据的错误率在24%至50%之间;在面诊结束后,格罗尔仍然会花时间检查图表和修正错误。但林登·李每周给他节省了很多的时间,格鲁为此非常兴奋。由于抄写员的存在,他能够在整个会诊过程中给予病人完全的关注,近年来他觉得这是越发困难的一件事。

“虚拟抄写员”服务

去年,麻省总医院一直在尝试推行“虚拟抄写员”服务。在这项服务中,印度的医生会根据病人问诊的数字记录编制文档。与“实时抄写”相比,这种系统据说更准确,因为抄写员往往是资历深的医生,而不是年纪轻轻的医科学生。而且成本一样,甚至更低。提供这项服务的IKS Health目前在孟买有400名医生,为美国各地每天接待数千名病人的诊所提供支持。该公司预计将在未来一年雇佣1000多名医生,其竞争对手也将有类似的动作。

悉达什·拉内(Siddhesh Rane)是其中一位医生抄写员。这位32岁的整形外科医生来自一个叫科尔哈普尔(Kolhapur)的小镇,他说他加入IKS Health是为了获得学习的机会,而不是为了薪酬。

通过Skype通话,他向我解释了虚拟抄写系统。在病人同意的情况下,医生用一个多向麦克风记录了病人的整个就诊过程,然后对录音进行加密和在线传输。在印度,拉内先听就诊录音,然后撰写初稿。在开始这项工作之前,他和每一位与他共事的美国医生都完成了一个仔细的“入职”过程。其中一位医生叫纳瑟里·孔(Nathalee Kong),该内科医生今年31岁。在一个星期的时间里,拉内听她的病人的就诊记录,观察她是如何做记录的。在另一个星期里,两人分别做了记录,让拉内能够通过比对做到按照纳瑟里·孔的偏好来做记录。

一次30分钟的问诊需要拉内花一个小时来记录。然后,由另一名医生检查记录的质量和准确性。IKS Health表示,它的虚拟抄写员服务的价值在于提升医生的生产力,体现在医生接待的病人数量和每个病人的费用上。

纳瑟里·孔对这种安排感到高兴。因为现在她只需要倾听病人,面对面与之交谈,而不必时不时在电脑上记录信息。

在与拉内共事之前,纳瑟里·孔很少在晚上7点之前离开办公室,即便能赶在那个时间点离开,她也得在家里做额外的工作来完成她的笔记。现在她5点就可以离开办公室了。“我希望这能让我避免出现倦怠感。”她说,“这是我在入行时充分意识到的事情,这是我真正害怕的事情。”更重要的是,她现在有时间和精力去探索一个软件系统的好处,没有这种探索它可能就是一个负累。纳瑟里·孔管理着大量的成瘾患者,学会了如何使用一个列表来跟踪他们作为一个群体的表现,这是她以往无法独自完成的事情。

她现在最担心的是什么呢?医生抄写员被弃用。然而,为每个拥有电脑的医生额外提供个人助理(在印度受过全面训练的医生)真的能持续下去吗?

借助科技改造系统

对于这个故事将如何展开,科技领域持乐观看法。大型科技公司们已经在考虑投资IKS Health。它们看到了人工智能日益取代拉内所做的工作的机会。不难想象,我们用于记录和交流信息的接口将变得更简单,更直观。

但也有人持悲观态度。2015年,一项针对亚特兰大的一家医院的急救医生的抄写员的研究发现,抄写员做出的记录结果与我的波士顿同事所描述的相似:医生的电脑记录时间减少了36%,与病人直接交流的时间也增加了类似的比例。三分之二的医生说他们“喜欢”甚至“爱上”抄写员。然而,他们的工作满意度并没有出现明显的变化。由于抄写员帮助节省了问诊单个病人的时间,医生接待的病人数量出现增加。他们的工作量并没有减轻,它只是发生了变化而已。

另外,更多的病人被照顾到了,但他们是否得到了很好的照顾呢?作为病患,我们希望系统能够帮助医生为病患提供更多的关怀。在一个职业泰勒化的时代,这似乎还不能实现。

尼尔·马尔霍特拉(Neil R. Malhotra)是一名43岁的神经外科医生,他充满活力,有着处理医疗难题的本领。仅在过去的一年里,他就发表了多篇颇具意义的论文,比如涉及利用组织工程学重建椎间盘和哪种脊柱手术技术的失血率最低。当他所在的医院的新型电子医疗记录系统到来时,他立即决定看看是否能侵入该系统。

于是他找到了医院IT部门的软件分析师朱迪·桑顿(Judy Thornton)。他们一起开了一个每周一次的公开例会,会上神经外科的每个人不仅可以抱怨这个系统,还可以进行重新构想。部门成员担心,马尔霍特拉的项目会浪费时间。Epic听说了他对其系统的改动计划,并对其提出了警告。“他们不想让我们在别人的系统中制造出可能具有很多知识产权的东西。”马尔霍特拉说。

但他没有让质疑者断然拒绝对系统做出改动。很快,他和他的伙伴们就开始删除无用的功能,增加有用的功能。不久后,他们专门为神经外科的问诊设计了一个更快、更直观的界面。它会捕获更多在脑瘤、脑动脉瘤或脊柱问题的患者的治疗中非常重要的信息。

该部门所支持的一个新功能就是获得病人的帮助。在访问结束时,医生会给病人使用键盘,让他们提供自己对反映其病况的各种因素的亲身评估:他们在没有帮助的情况下行走的能力,或者他们的抑郁和焦虑程度。手术前的行走数据可用来预测哪些病人需要准备在康复中心做康复,哪些病人可以直接出院。

马尔霍特拉的创新表明,有方式让用户至少可以在某种程度上控制他们的技术,轻轻松松就能成为创造者。

电子医疗记录公司一直反对以这种方式开放他们的系统,因为这样做它们会失去控制(和潜在的收入)。然而,在过去的几年里,许多公司已经开始接受该类做法。

马尔霍特他收集了一万名病人手术前后的行走能力数据。此前,他的部门只能追踪患者的生存率和并发症发生率。现在,他正在试验一种可以在病人的手机上运行的应用程序,从中获取关于他们康复过程的详细数据。

我告诉他,我的研究团队正在试验一款类似的应用,它可以在手术后收集步数等数据。但是我们没有办法调整我们的电子医疗记录,来使得临床医生能够随时发现特定病人的情况。

马尔霍特拉说道,“如果我们能获得步数就好了。”如果他们在电子病历中建一个标签,记录下病人愿意提供的所有活动数据,会怎么样呢?

这是一个迷人的愿景。许多人担心技术的进步会促使机器人取代我们所有人。然而,在医疗等领域,它很快就将使得我们所有人的行为变得像机器人一样。我们服务的人所需要的东西,机器人并非全都能提供。他们需要能够适应变化的人类来提供服务。

系统须帮助强化医患之间的连接

一个星期一的下午,我在诊所。我在印度或其他地方都没有抄写员;没有很酷的应用程序能让我快速浏览我的笔记,或者以一种非常简洁直观的方式呈现病人的所有信息。诊室里只有我、我的电脑和一堆文件,还有43岁的建筑监管员约翰·卡梅隆(John Cameron)。他一生都身心健康,但他被告知去看外科医生。他觉得一头雾水。

他告诉我,这一切始于他去初级护理服务提供者那里做常规体检。我拿着医生的诊断书。那位医生说,卡梅隆体内的钙水平如此之高,却没有神志不清,真是个奇迹。该内科医生把他送到一位内分泌专家那里,后者在他的电子记录中发现了一段被遗忘的几处良性皮肤病变的历史。该专专科医生怀疑卡梅隆是否患有一种罕见的遗传综合症,该综合症会导致肿瘤,进而导致荷尔蒙异常、皮肤损伤和高钙水平。

该诊断结果似乎是不太可能的,但一系列的测试结果实在令人惊讶,比如垂体激素水平异常。我需要登录电脑去检查原始的实验室检查报告。他看着我默默地点击一个又一个的标签。时间一分一秒地过去。我开始在想,我得花多长时间才能得出正确的结果。最后,我放开了鼠标,把卡梅隆带到检查台上。检查结束后,我们又坐在靠墙的小电脑桌旁,我告诉他我的诊断结果。他患有甲状旁腺瘤,该肿瘤使得他的钙水平达到危险的水平,因此需要手术切除。我拿出笔和纸,画了一幅画来解释手术是如何进行的。首先,我们需要控制他的钙水平。脑下垂体激素的异常水平表明他的脑下垂体也可能有肿瘤,甚至可能有不寻常的遗传综合症。我告诉他,我对此不太确定,所以我想做更多的检查,以及咨询我所在医院的一位专家的意见。

卡梅隆的情况太复杂了,30分钟的问诊时间是不够的。其他病人在诊室外等着。另外,我还得把所有的发现和治疗计划都打印出来。

“有什么问题吗?”我问道。

“一下子有点接受不了,”他说,“我感觉没什么异常,只是很难想象会发生这样的事情。”他看着我,希望我能多解释一下他的病情。

我顿了一下。“让我们在新测试结果出来之后再谈吧。”

后来,我对自己的这种回应感到很不满意。我想把我的电脑放到一边,想多了解下他这个人,建立一种联系。但我还得在电脑上输入诊断书上的内容,而且下一个病人已经在走廊对面等得不耐烦了。

现代医学的故事是我们人类与错综复杂的事物斗争的故事。毫无疑问,科技将不断提高我们的诊断能力,使得我们能更深入地观察身体和大脑,进而提供更好的治疗。它将帮助我们记录一切。但它并不一定能理解一切。科技不可避免地会产生更多的噪音和新的不确定性。

也许,电脑可以根据约翰·卡梅隆皮肤损伤的历史和高钙水平提醒我他可能患有遗传疾病。但是,我们的系统总是不断地发出关于可能关联的疾病的警告。另外,仅仅是订购药物和实验室测试,每天都会触发几十条警告,其中大多数都不相干,而且都需要人工检查和整理。知识和能力的增长速度快速,任何个体都无法跟上,无法掌控,我们的技术也跟不上,也无法让它们变得可为我们所掌控。我们最终需要的系统,要能够同时给病人和专业人员带来更多的便利,而不是将事情变得更加复杂。与此同时,在这一过程中,它们也得能够强化而非削弱我们人类之间的连接。

技术引发冲突和挣扎

在问诊卡梅隆一两个星期后,我打电话告诉他实验室检查结果。扫描结果显示,甲状旁腺瘤具体在他颈部的右侧,容易切除。一项测试显示他并没有遗传综合症,脑部扫描结果也显示他没有脑下垂体瘤。

我现在有更多的时间回答他的问题,我让他发问。当我们讲完,我正要挂电话时,我问他,在诊室期间,他是否注意到我在电脑上花了不少的时间。

“当然有注意到。”他说,“我也遇到过你这样的情况。我知道你只是在寻找你需要的信息。我其实是不想说太多,因为我知道你很着急,但我需要你查一下信息。我希望你能查到。我不想把你逼得太紧。”

他说,作为一名建筑工地主管,他每天有一半时间在电脑前工作,另一半时间在人们面前工作。

近年来,他掌握的技术已经变得越来越强大。“我们有基于云的质量控制软件,在上面我们可以记录不同阶段的工作。我可以用这些信息做打孔表和质量控制检查。我们也有一个延时相机功能,借助它我们可以回头查看我们可能忽略掉的东西。这项技术变得更加精确了,但它也让一切变得更加复杂,更加耗时。他面临着和我一样的挣扎。”

卡梅隆没有因此而慌张。他曾与大大小小的建筑公司合作过,期间使用过大量的软件系统。他不能没有它们。然而,他指出,“iPad上各式各样的技术和应用以及我多年来必须得使用的各种东西,本应让我们的工作变得更容易。但它们要么太慢,要么笨重,要么需要大量的数据输入,效率低下。”例如,系统会持续不断地给他的分包商发送电子邮件,很繁琐。“项目经理、负责人和分包商最终说,‘够了,我们无法处理所有的这些电子邮件。太荒谬了。’所以他们忽略所有邮件,因此提醒事项什么都没用。到最后你还是得打电话,用回传统的沟通方式。因为这是一个依靠人来运转的行业。”

我和许多专家都谈过,但卡梅隆可能是其中最聪明的一位。他接受了我们的网络连接和人类连接之间不可避免的冲突,这让人感到欣慰。我们可以重新调整和简化我们的系统,但我们无法很好地兼顾相互冲突的要务。我们只能确保人们总是能够将视线从他们的屏幕转开,四目相视,面对面交流,不管是同事和同事之间,还是临床医生和病人之间,都是如此。

我第二次见到卡梅隆是在他动手术的那天。他躺在手术室外面的担架床上,等着被推进来。床上方出现了一个电脑屏幕,上面显示着我当初必须得亲自去做的安全检查。

我握了握卡梅隆的手,她的妻子坐在他旁边的椅子上。他们看起来有些紧张。这是他第一次被麻醉。我告诉他们谁将和我一起做这次手术以及接下来会发生什么。我伸手去拿电脑。但我犹豫了。我记得上次和卡梅隆见面时,我一直盯着电脑看,没有看他。

“我们一起过一遍这些信息吧。”我说道。

我把电脑屏幕转向那对夫妇。我们一块确认,他的病史是最新的,正确的手术部位在他身上做了标记,我也检查过他的药物过敏史。他的肩膀开始放松。他的妻子也是。

“你准备好了吗?”我问。

“嗯。”他说。

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