70岁确诊患者的艰难抢救过程全曝光

0 评论 加国无忧 51.CA 2020年4月24日 16:55 来源:南方都市报

3月24日,70岁的鲁江躺在武汉同济医院中法新城院区9楼ICU的病床上,上身裸露,握成拳的双手放在胸口,胸部的起伏越来越大,呼吸越来越急促。眼神中有一丝不安,不断张望身旁的医护。

他是新冠肺炎重症患者。

18天前,医疗队为他上了“人工肺”(ECMO),这是病危患者救治的最后一招。

在老鲁上机ECMO的18天后,支援武汉的吉林大学第二医院(简称“吉大二院”)急救与重症医学科主任尹永杰做出决定,老鲁的肺部可以自己完成氧合了,他可以“撤机”告别ECMO,于是出现了本文开头那一幕。

这是老鲁长达近3个月的漫长治疗中关键的一刻。


医护正在为70岁的重症患者老鲁拔管脱机。

即使撤机,也不代表老鲁已熬过至暗时刻。因为病情变化,他在3月24日第一次撤机不到24小时后,不得不再上ECMO。如今的他,已熬过再次上机的18天,再度撤机拔管。

生命力顽强的他,也成为武汉新冠肺炎疫情中年龄最大的ECMO撤机患者。

老鲁不是南都记者在武汉前线记录的第一位重症患者。但却是其中最特殊的患者之一。

借他的故事,我们或许可以发现人类医学的可贵探索。为挽救一位年迈病危的生命,医护团队要交付的心力,要权衡的利弊,要面对的打击,以及要不断重建的信心。

到病床就开始抢救的重症者

3月24日撤机前,老鲁连续用了18天抗凝血药。为预防血管内栓塞,上了ECMO的患者必须保持“抗凝”。在ICU,这类常用静脉推注药物通常通过固定在床边的一管管“药物泵”按一定的速率给到患者体内。

当患者撤机要拔出ECMO管子时,抗凝药停用是第一步,这时要发挥人体自身凝血功能,不然拔管后会难以止血。

9点20分,推注抗凝血药阿加曲班的那管泵停止了工作。约两小时后,老鲁体内的抗凝药成分会代谢完。

11点半,尹永杰穿戴好防护服进入病区。病区总共50张病床,共收治过74位新冠肺炎患者,当时只剩下最后4位还在治疗。

人称“老鲁”的鲁江是4人中病情最重的,也是病得最久的。他大年初一发病,初三住进汉口医院治疗,住了一个多月。

3月6日晚,老鲁病情加重,血氧饱和度一度低于50%,面临呼吸衰竭的危险。当晚,他在昏迷中被转运了近30公里,送到集中收治重症患者的武汉同济医院中法新城院区,由吉大二院重症救治医疗队接手。

“几乎是撂到病床上就开始抢救”,医生立刻在他的咽喉里插上了20厘米长的气管导管,给他100%氧浓度的机械通气,氧合改善仍不明显。几小时后,3月7日凌晨,医生不得不动用了最后的救命手段,紧急为他连上体外膜肺氧合ECMO。

只要有机会就全力以赴

ECMO是一种体外循环手段,可在一段时间内替代功能衰竭的心脏、肺脏,使危重症病人获得稳定的循环血量以及氧气供应,保证心、脑等重要脏器对血液、氧气的需求,为后续治疗争取时间。

上机18天。老鲁熬了过来。经口气管插管一周后,医生先拔掉了气管导管,让老鲁用鼻导管吸氧。气道内没有异物,他不再需要深度镇静,意识逐渐恢复清醒,身体也有了自主咳痰反应。


护士帮老鲁咳痰。

“老鲁大哥,你现在口渴吗?”尹永杰在床旁用力握了握老鲁的双手,开始了最关键的一次查房。18天来,这位57岁的吉大二院急诊与医院重症医学科主任每天进病区查房。他告诉南都记者,“病情瞬息万变。要是不到旁边去看,是真不了解病情”。

“现在马上再查一个ACT和动脉血气分析”,尹永杰说。护士长马新利准备好小针筒,从老鲁左大腿股动脉留置的一根鞘管中抽出两小管血。

这两项检查是ECMO上机患者的“家常便饭”。ACT监测的是血凝时间,通常一两小时就要做一次。动脉血液气体分析,则直接反映肺部通换气功能,医生借此评估患者的治疗效果。

马新利抽完血仅仅三四分钟后,病床旁边的仪器就已完成分析。拿着化验单,吉大二院ICU医生孙宏志不禁想起18天前老鲁刚转来时的情形。血氧分压可以理解为血液中的氧气含量,它反映人体缺氧的程度。“正常人的血氧分压是80-108mmHg,他只有16mmHg”。“这是什么概念?”孙宏志说,“就是在平时,这样的人是几乎见不到的”。

低于50%的氧饱和度,70岁的年纪,严重的高血压基础疾病,上ECMO这最后的挽救手段还有机会吗?这是重症医生内心遭遇的犹豫。

如果是一位没有多年救治经验的医生,“看到第一张胸片的时候,也许就丧失信心了,这样的病人,肺子还有好转可能吗?”尹永杰回忆起当初的情况直言,即使是呼吸科的医生看到这样的胸片,都觉得没有什么希望。

“但只要有机会,ECMO使用就没有绝对的禁忌症,都应该全力以赴来救。”尹永杰说。

转院上ECMO后熬了过来

2个多月前,老鲁在汉口医院开始了自己同新冠病毒的持久战。

“他的求生欲望特别强”,曾在汉口医院支援的广东首批医疗队医疗组组长、广州医科大学附属第一医院心内科主任医师陈爱兰3月29日向南都记者回忆。那时,陈爱兰已结束武汉驰援任务,回到广东休整,但老鲁这个病人,她一直惦记着。

老鲁刚到汉口医院的时候,情况已特别严重,两肺全白,需要高流量系统给氧,一个月左右的治疗后血氧饱和度看起来好转,一度达到98%,但淋巴细胞计数依然很低,一直没有恢复正常,胃口也不见好转,瘦了40斤。结果一次发热,他病情又加重了,一度病危。

虽然广东医疗队里有重症医学专家,他们熟悉呼吸机参数设置,也有ECMO操作经验,但当时汉口医院并没有硬件条件,连最关键的供氧也不足。

老鲁病情突然加重,万般无奈,陈爱兰能做的是努力帮他寻求一个机会,转到有条件的重症定点医院。她打了许多电话,托了好多关系,协调了两三个小时,最终通过一位国家专家组专家,将老鲁交到了吉大二院医疗队手中。

陈爱兰说,“(不上关键设备),当晚可能就走了。”要接收一个病危患者,对于死亡率考核压力沉重的前线各大医院来说,不是一件容易事。


尹永杰握住老鲁的手,开始这一天的查房。

“他的生命体征都很不错。今天,咱们的这个病人达到了撤ECMO的标准。”3月24日,完成查房,尹永杰对在场的医护人员说。病区里的十多名医护都来自吉大二院。这是特殊的一天,他们的白色防护服上,用黑色笔写上了“吉人天相”。这个出自《左传》的汉语成语一语双关,有着朴素美好的寓意——“好人会得到天的帮助”。

“别紧张,过会儿拔管的时候,拔的一瞬间,可能稍微一点点疼。”孙宏志隔着两层口罩,对老鲁大声说。

病床上的这个武汉男人,虽已年逾古稀,但他的坚强给所有医护人员留下深刻印象。退休前,老鲁是湖北省二轻局职工。年轻时,他曾在吉林省长白山脚下的松山镇当过兵。这一次疫情,他的妻子、好几个战友都中招,他成了重症。

他没想到,自己老了,生命又交到吉林来的医生手上。

3月24日当天,吉大二院两位年轻的重症医学科医生田振玮和崔牧晨负责老鲁脖子右侧颈静脉的拔管。孙宏志和另一名医生赖冰洁负责右大腿股静脉拔管。尹永杰负责统筹协调与监督。

“大爷,哪不舒服就吱声,我们能听见,手不要乱动。”田振玮和崔牧晨将老鲁的脑袋偏向左侧。先在置管处淋上消毒杀菌用的深棕色碘酒。铺上了蓝色隔离铺巾。管钳4把、刀片4把、纱布……准备就绪。

医护将老鲁的头摆向一侧,告诉他一会拔管的位置。


老鲁ECMO脱机前,医护做最后准备。

12点38分,拔管操作开始。

医生先拆掉了固定ECMO管路的缝合线。一点点降低ECMO抽血泵的转速,从每分钟3500转调到每分钟2500、1500。

拆完线,4名操作医生各自拿起一把管钳,两把在颈部,两把在大腿。护士将ECMO的流量减到零,ECMO彻底停止工作。

一声令下,四把管钳一同夹住了ECMO的两条“血管”。一把剪刀把管子剪开,置入老鲁体内的几十厘米长的导管被慢慢抽出,纱布按压。管尖被剪下一小截,立刻被送检有无细菌感染。

12:40,股静脉拔管成功。12:41,颈静脉,顺利拔管。护士们收起ECMO管路,将ECMO慢慢推开,撤机完成。

第一次撤机遭遇小小意外

ECMO撤机在操作上并不难,拔管仅仅用时3分钟,持续按压15-20分钟后,再缠2小时弹力绷带,就能够止血。

然而,这十几分钟时间仿佛老鲁两个多月艰辛治疗的一个缩影,虽已尽一切努力,却仍然充满未知与不测。

“所谓的意外就是你未能尽量预想到不好的情况,并加以预防”。这是重症医生尹永杰的从医理念。为了这次十几分钟的ECMO撤机拔管,团队已做了尽可能详尽的安排。

29小时前,医生已开始对老鲁开启ECMO“撤机试验”。他们将ECMO上的氧合器关了。血液还按原有流量抽出和泵回,但并不会发生气体交换。

患者上机ECMO后撤机,要经过大大小小多次“撤机试验”。最后一次“大考”需要观察24小时,以最终确定撤离ECMO后,老鲁的血氧饱和度能否维持住。

老鲁通过了这次大考,他的氧合在测试的29小时内一直维持在98%以上。这说明,他的肺部功能已经恢复,可以自己完成二氧化碳和氧气交换。

此外,医生要对老鲁做各种检查与评估,特别是每隔7-10天做一次肺部断层扫描(CT),这种影像学方法让临床医生可以直接看到他肺部的恢复情况。

将连着ECMO的老鲁转运到几百米之外的另一栋楼里做CT是项浩大工程,风险很高。总共10位医护人员,不仅推着床,还要带上ECMO和呼吸机、备用氧气瓶,依靠救护车才能完成。ECMO运转需要用电,路上一点耽误不得。

撤机当天,尹永杰为老鲁留了一条后路。团队只拔掉了ECMO两端的静脉管路,18天前上机时同时置入的股动脉鞘管依然留着。尹永杰有自己的考虑,一是方便检查动脉血气,二是可以避免更紧急情况下将老鲁VV(静脉-静脉)ECMO模式转换为VA(静脉-动脉)ECMO模式时的再穿刺。

上机18天,用了18天抗凝药,尹永杰也想到,突然停药可能老鲁的机体会有代偿,同时,撤除ECMO会导致一瞬间丢失300毫升左右的血液。以防万一,前一天晚上,医生跟血库约了1.5单位的红细胞悬液和300毫升的血浆。

有时候,以防万一不计成本。一开始,考虑到短期内老鲁离不开ECMO,而ECMO的氧合器使用寿命是14天。在老鲁上机第10天的时候,医生就根据凝血指标更换了一个新的氧合器。

“如果氧合器发生凝血堵管了,再换新的可能来不及,半个小时之内如果换不上,是会影响病人的生命的。”尹永杰说,老鲁这样的病人折腾不起了。

凝血堵管是ECMO上机患者最需要注意的问题。同一个病区里的另外一位患者就在上机后第三天发生了管路凝血报警,氧合开始掉,维持不住。医生只能给患者先撤机,再上机。

就在老鲁撤机拔管的同时,另一台ECMO已在一旁准备好,就怕意外一旦发生,他需要再次上机。

虽然撤机前做了如此周密的安排,意外还是发生了。12:48,拔管不到10分钟,老鲁的血氧饱和度在2分钟内像是过山车一般从90%降到了55%,呼吸频率越来越快。病房里的气氛突然变得凝重。

当危机降临时,氧饱和度下降直接反映到老鲁起伏越来越大的胸口上。

他双手握住拳,放在胸口,呼吸越来越急促,他的眼神流露出恐惧,不断张望着身旁的医务人员。

12:49,氧饱和度还在坠落,医护人员十分镇静,“将高流量氧疗吸入浓度提到70%”,孙宏志发出指令,刚说完,立马改口,“80%”。

医生给老鲁拔管后,他的氧合瞬间下降,医护赶紧上了面罩让他吸氧。

12:50,“面罩,赶紧拿面罩”。氧饱和度61%。40秒后,氧饱和度继续掉,57%,55%。

扣上面罩吸氧,血氧逐步回升。2分钟后回到68%。

12:54,血氧回到90%,92%。

拔管的两位医生此刻还在按压老鲁的颈静脉和股静脉的出血口。

稳定之后,医生们开始反思,小小的险情发生,到底问题出在什么地方。

是不是肺功能还有问题?之前经过24小时撤机试验,可以排除。是不是出现气胸?3天的CT扫描虽然发现老鲁有肺大泡,这是气胸的前兆,但床旁超声却没有发现气胸。那有无肺血管栓塞?如果是这种情况,血氧饱和度下降的同时,血压也会下降。但老鲁的血压却保持稳定。难道是有高血压的老鲁出现急性心衰?但他并没有吐粉红色的泡沫痰。

排除了这些问题,医生们怀疑老鲁可能是在ECMO拔管撤机期间平躺了十多分钟,始终没有咳痰,发生痰阻气道,影响了氧供。最近几天,他每天要咳痰200多毫升。

撤机不到24小时再上机

“我们对他很有信心,看到他一天天好转,感觉我们这么多人的付出是值得的。”护士长马新利说。

但在一个危重症患者身上,医生的信心随时可能遭受打击。第一次撤机不到24小时,当晚,老鲁心率偏快,出现了肺水肿,血氧也开始走低,还出现了房颤等心率失常。“心脏代偿功能还是不行,稍稍缺氧就不行了”,尹永杰解释。

医生们先是用了抗心律失常的药物,到3月25日凌晨,症状没有明显改善。尹永杰认为还是得再上ECMO,给心脏更多恢复的机会。于是,团队ECMO小组又一次紧急奔赴医院,连夜给老鲁再度上机,再度做了气管插管。

“医生不可能百战百胜,打击是常有的事,关键要看有无战略性的撤退。一次打击不是失败,溃散才是真正的失败。”一位医生这样评价,对老鲁的情况来说,二次上机非常及时。

“两次插管,有多少人能相信还能活过来。”这次经历对老鲁本人也是一个打击,好不容易撤除的管子,又插上了,内心的焦虑可想而知;对医护团队,打击也不小——患者的配合与顽强,两个医疗队的努力,医生的孤注一掷,护士的日夜守护,18天体外循环支持,2个月的漫长拉锯,本来期盼老鲁能走上康复之路,谁料到,一切好像又回到了起点。

18天前第一次上机的情景还历历在目。那天凌晨,吉大二院的ECMO小分队从酒店往医院赶,穿上防护服,平时1小时能够完成的上机,用了3小时。

帮老鲁撤机的田振玮当时也参与了上机。当天只有3名医生,他们只能操作完一步,再操作下一步。先要对ECMO做30分钟的生理盐水预充机,一点点检查管路,确定管内不存在气体,不会引发血栓。

相比拔管撤机,置管上机过程更为复杂。上完机已经是凌晨5点半,田振玮在两张并排放置的靠背椅上躺下就睡着了,头和脚都耷拉在半空。

老鲁第一次撤机后的打击还不止一个。管尖细菌培养的结果出来了,老鲁有鲍曼不动杆菌感染——一种在ICU十分常见的细菌感染,多重耐药。此时,隔壁病房里的另一位上机ECMO的患者则有另外一种细菌感染。

这意味着,为了避免交叉感染,两位ECMO患者要分在两个不同的房间,一组护理团队不能同时照顾两位上机患者。

一组护理团队分成6个班,每班4个小时。“我们这么多人就照顾他们两位患者”,尹永杰说,只有真的做过ECMO的医护才懂得,ECMO上机后,医护团队要付出多大的心力。

田振玮感慨,医护团队只有每一个环节都足够认真、细心、努力,才能让患者越来越好。孙宏志形容,这就像是一场接力跑,一个人掉棒了,就前功尽弃。

做医生就怕盲目自信

ECMO何时撤机?“10个医生可能有10个不同答案",一名三甲医院心外科医生说,对于每一个具体的患者,撤机时机的选择虽然需要对病人客观情况做评估,但评估本身就会受主观影响。“没有一个公式能算出某天某时某刻撤机是最好的”。

“就好比一位骨折患者试着摆脱拐杖,刚开始脱离拐杖,可能踉踉跄跄。之后会有两种可能,一是慢慢越走越稳,二是他会摔倒。”

4月3日,南都记者在病区见到二次上机的老鲁时,他比上次显得更加平静。

而有时候,剧情发生“反转”,反倒更增加医生的自信。一个医生的成长过程就是不断积累自信心的过程。

尹永杰常告诉年轻人,“做医生,就怕盲目自信,过于相信自己,疏于防范,不够谨慎。每看一个病人都应该当作是自己的第一个病人。”这是他对自己出的要求。

老鲁第一次拔管出现心率失常后,重症医生又一次面临艰难权衡与选择。心率快、不齐,要用药物去控制,但如果控制太过了,硬是为了让心率齐整,就会把血压降下来,供血就会不足;但如果不去控制,就会形成恶性循环,进一步加重心衰。

“治疗难度很大”,用药是一柄双刃剑,“好多好多矛盾的地方,好像要寻找一个艰难的平衡点。

作为一个重症医生,几十年的临床经验告诉尹永杰和他的同事,治疗重症患者,没有绝对的对,也没有绝对的错,而是要学会去权衡利弊。

这样的选择经常会摆在ICU医生面前。

二度插上ECMO之后的几天,老鲁常常在后半夜发生心律失常,通过床边的心电监护能发现,他心脏的跳动失去规整的节律,要根据心电图的变化调整静脉推注的用药剂量和速度。

有那么几次,值班医生不敢推。“有时候真的是不敢推,推多了容易把心率推慢,影响血压”。尹永杰只能三更半夜开视频电话,手机镜头对准监护仪,“10分钟内推300mg”,他在屏幕前看着值班医生推。

为了病区里的两个ECMO上机患者,尹永杰将近一个月没有休息好。微信群里每隔两小时传来患者的检查结果:1位患者4张照片——心电监护、呼吸机参数、ECMO参数和动脉血气分析。

他打开微信群,往上翻,找出几天前凌晨1:38分传来的检查结果,一一念出来:27床老鲁——心率81次/分,呼吸频率12次,氧合100%。

“非常正常,一看到这个就能睡着了。”

熬过第二个关键的18天

4月6日,吉大二院接到通知,在武汉的支援任务结束。老鲁被“交棒”给了武汉本地的同济医院医生,继续后续治疗。

“接手这样的病人,不可能没有压力。”同济医院心脏大血管外科副主任医师陈军说,当时老鲁的病情仍然很重,无法转到医院的重症监护病房,仍然留在普通病房ICU里。

武汉同济医院中法新城院区9楼病区ICU。

同济医院医护接手之后,老鲁的心脏仍然时常失去稳定的节律,胸片还显示,他的肺部有感染性的空洞,此外还有消化道出血。

“很多合并症,能撤机吗?我们决定还是要稳定几天。”

“人是一个整体,即使肺部可以脱离ECMO了,其他脏器可以耐受吗?”有了第一次脱机的经验,医生们也更为谨慎。“撤机其实是讲概率的,即使有70%-80%的成功率,我们觉得还无法接受,尽可能减少不稳定因素,能达到90%以上的成功率再撤机。”

上了ECMO的患者到底可以上机多久?在平时,除了病情考量,还要考虑经济学的影响因素。一台ECMO的开机成本7万元左右,每天的投入至少在1-2万元。“早撤一天就可以省几万元。”

此外,ECMO的使用也会有副作用。侵入性的操作会增加感染的风险,对病人的生理功能存在干扰。这又是在考验医者利弊权衡的能力——使用时间长,让肺部能有更长时间恢复;但副作用也会慢慢凸显。曾有患者在使用ECMO期间出现脑出血并发症。

“如果患者多等一两天,情况可以有继续好转,我们认为等这个时间是值得的”,陈军说。

所幸,在药物辅助治疗下,老鲁的心脏趋于稳定,房颤减少,心脏超声和血液检查都证实了心功能改善。

又一个18天后,4月12日早上10点,二次上机的老鲁再度撤机拔管。生命力顽强的他也成为武汉新冠肺炎疫情中年龄最大的ECMO撤机患者。

4天后,4月16日,南都记者在病区再次看到老鲁。拔掉了体外血管后,他说自己终于“敢动了”。此时,他侧靠在升起的病床上,手中捏着弹力球,做最基本的康复训练。

从大年初一发病、大年初三(1月27日)住院,到4月12日二次撤机,76天时间,他在三个医疗队的交接下,完成一场对抗新冠肺炎的马拉松。他还不知道,此时不仅仅是武汉和中国,整个世界都已与新冠病毒为敌。

老鲁是靠什么熬过来的?答案可能比我们想象的还要复杂。

首先是时机。在老鲁病情加重的时刻,武汉医疗资源最紧张的时刻已经过去,各种资源配备已经到位。其次是治疗费用。老鲁的医疗费用在140多万元,全部由国家兜底。根据以往经验,一个70岁的老人如果要花一二十万元治病,可能自己都主动要求放弃了。第三,医疗护理团队。他们尽心尽力,至少没有犯错。第四,患者的心态乐观,配合治疗,为医护和自己增加了机会。

但老鲁的战争还在持续。现在,他的身体处于一个零界状态,或者说是一种“脆弱的平衡”。活动大了,氧耗增加,平衡可能会被打破。曾有挺过最困难阶段的患者,倒在上厕所的路途中。

肺部病变还存在,本身的基础疾病依然是风险,老鲁最终能够恢复到什么状态,还是一个未知数。对老鲁和医护而言,之后的路依然充满挑战。

就像扔下一颗炸弹,清除废墟需要很长时间,重建则需要更长时间。

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