霍乱感染源头在哪？这或许是一条线索

7月9日晚，武汉市武昌区疾控中心接医院报告，武汉大学出现一例感染性腹泻病例，以呕吐腹泻为主，伴低热，血清学凝集试验为O139阳性。

经省市区三级疾控中心复核，该病例的血清学凝集试验为O139阳性，诊断为霍乱，毒力基因阴性。患者经有效诊治，病情已得到控制，症状已消失。

当地疾控部门已组织专业机构对相关人员进行采样检测和跟踪管理，对相关场所进行临时封控管理和消毒处置，目前未发现新增病例。

在两年半以前新冠初起之时，分析疫情的文章就用了相当的篇幅介绍过霍乱，这种中国人很陌生的流行病。

当时主要是为了说明个体病情严重性与疫情社会严重性的关联与区别，而现在霍乱真的来了，应当如何防治与看待呢？

01

病因与症状

霍乱（Cholera）是因为人摄入的食物或水受到霍乱弧菌污染，进而引发的一种急性腹泻。

霍乱弧菌（Vibrio Cholera）是弧形或逗点状的杆菌，长为1.5-3.0微米, 宽为0.3-0.4微米，末端有一根长长的尾巴（鞭毛），运动活泼。

霍乱弧菌在自然环境中存活时间较长，可以在淡水和微咸水中独立生存1~3周；并能够寄存在被污染的肉类、牛奶、苹果等食物上数天。

当黏附于藻类或甲壳类动物时，存活期还可延长，在合适的外环境中甚至可存活1年以上。

霍乱弧菌菌株已检出220多种血清型，但仅有最早发现的O1和较晚发现的O139这两种能够引发疫情。O139型霍乱弧菌1992年首次在孟加拉国发现。

霍乱感染大部分情况下是由于饮用了含有霍乱弧菌或感染患者粪便污染的水。其它常见的传播媒介包括受污染的鱼和贝类。

少量霍乱弧菌进入胃中，可被强酸性的胃液杀死，但若未被杀死的霍乱弧菌进入小肠，便可在碱性环境下大量繁殖，产生大量霍乱毒素——

霍乱肠毒素（Cholera Toxin、CT），由A亚单位和B亚单位组成。B亚单位与肠道粘膜上皮细胞的表面受体——神经节苷脂结合，A、B两种亚单位解离，A亚单位穿过细胞膜进入细胞内。

进而激活腺苷酸环化酶（AC），使细胞内的三磷酸腺苷（ATP）转化为环磷酸腺苷（cAMP），使得细胞内的环磷酸腺苷含量提高，加快一系列的酶促反应，最终造成严重的腹泻和呕吐。

霍乱弧菌只进入肠道，不进入血液，可导致从无症状或轻型腹泻到严重的致死性腹泻。疾病最严重时，每小时的腹泻失水量可高达1升。

人在这种状态下会严重脱水，钠盐钾盐大量丧失，导致电解质紊乱、代谢酸性中毒、低碱血症、呼吸急促。

眼眶下陷、两颊深 凹、神志淡漠不清的 “霍乱面容”

严重者出现心律不齐和低容量性休克，乃至循环衰竭、急性肾衰竭。

脱水虚脱期严重的患者眼窝深陷，唇舌干燥、口渴欲饮，声音嘶哑，皮肤苍白干瘪、干燥皱缩，极度无力；心、肝、脾等脏器因脱水而缩小，腹部下陷呈舟状。

同时四肢冰凉、脉搏细速，体温常降至正常以下，肌肉痉挛或抽搐；脑部供血不足缺氧，感觉呆滞甚至昏迷。如不经治疗，可导致死亡。

死时体重急剧下降，体液几乎被排干，皮肤松弛干枯，颜色发黑，失去人形，状如骷髅。

02

霍乱的历史

印度恒河三角洲是霍乱的起源地，被称为“霍乱的故乡”。历史上印度有水葬的习俗，将人死后的尸体置于恒河中顺流而下，因此印度和孟加拉境内恒河流域成为了疾病的策源地。

自远古时代到19世纪初，由于地理环境封闭、陆路不畅，霍乱仅限于印度、孟加拉国一带，随着每年雨季来临而周期性流行，当时患者死亡率高达70%以上。

这个病菌没有水就无法传播，要么是患者消灭霍乱，要么是霍乱消灭患者。所以霍乱弧菌的传播范围受到了极大的限制。

15世纪初，到过印度的欧洲人描述了这种疾病，开启了西方世界对霍乱的认知。随着殖民统治带来的全球化和海路运输发展，印度次大陆被打通，霍乱开始外传。

1817年，印度多地暴发霍乱，而英国殖民统治下的远洋船只跨区商贸活动，尤其是远洋船只的压舱水和饮用水，让霍乱第一次走出印度，开启了霍乱的世界大流行。

1830年霍乱首次登陆欧洲，1832年首次到达美洲，1852年以后首次在印度之外的亚洲大面积暴发，每一次大流行都有数十万至百万人死亡。

历史上，人们将霍乱全球大流行划分为七次，仅仅19世纪便发生了五次。

第一次大流行：1817-1823，印度加尔各答在一个月内超4000人死亡，随后往西传至阿拉伯地区和地中海沿岸，而后通过伊朗蔓延到俄罗斯。

第二次大流行：1827-1837，由阿富汗传到俄罗斯，然后于1832年在德国、英国和法国出现，并飘洋过海到达北美。

1832年4月的巴黎，每周有700人死于霍乱。肆虐一圈，霍乱又莫名消失，人们摸不着头脑，束手无策。

第三次大流行：1846-1863，这次霍乱在欧美地区风卷残云、肆掠八方。俄罗斯作曲家柴可夫斯基（1840-1893）的母亲就是在1854年霍乱暴发时被夺去了生命。

在英国，仅1854年就有2.3万人死于霍乱，这是霍乱最为严重的一年，带给人类的恐惧不亚于鼠疫黑死病。

但同样在这一年，英国医师约翰·斯诺（John Snow）用标点地图的方法研究了当地水井分布和霍乱患者之间的关系，发现霍乱暴发可能和污染的水有关。

这次事件被后世认为是现代公共卫生和流行病学的开端。

也是在1854年，意大利解剖学家菲利波·帕西尼（Filippo Pacini、1812-1883）更是首次使用显微镜发现了导致霍乱的细菌的存在，命名为弧菌，但没有引起人们的重视。

第四次大流行：1863-1875，访问麦加的印度穆斯林朝圣者将这次大流行传播到整个中东地区，再围绕地中海地区传播。

第五次大流行：1881-1896，刚开始在地中海沿岸局部发现疫情，随后传至德国和俄国。

1883年，德国微生物学家罗伯特·科赫（Robert Koch、1843-1910）应埃及政府邀请研究疫情，第二次观察到该细菌。

并首次分离出了霍乱的第一株致病菌株，将其命名为霍乱弧菌。至此，霍乱的元凶才真正进入人们的视野。

第六次大流行：1899-1923，始于1899年的第六次大流行最为严重，历时逾20年。1909年，霍乱随商船登陆荷兰鹿特丹港口，同年意大利、匈牙利等中南欧地区暴发严重疫情。

1904-1910年霍乱席卷俄国，后来第一次世界大战爆发，俄国战俘将疾病带到多国军队中，霍乱随战乱步伐蔓延至世界各地。

中国在此次流行中疫情非常严重，伴随着两次鼠疫，造成超过7.6万人死亡。从1817年到1923年的百余年间，霍乱6次全球大流行，造成损失难以计算，仅印度死者就超过3800万。

前六次霍乱大流行都是由O1群霍乱弧菌的古典生物型（Classical biotype）引起。

而霍乱的传播链条已经很清晰了，霍乱弧菌通过病人的不断腹泻排出体外，并通过触摸、土壤渗透等手段进入饮用水系统。

只需要对所有的井水进行煮沸消毒，就可以阻断霍乱的传播。而对于患者，也只需要用补液，就可以自然痊愈。

随着对霍乱的认知的增加，人们也有了应对之策——改善饮水系统，给饮用水消毒杀菌，并实施有效的隔离措施，这极大降低了霍乱的规模和致死率。

在20世纪上半叶，霍乱曾经相对沉寂了一段时间。第七次大流行始于1961年，由O1群霍乱弧菌的埃尔托生物型（EI Tor biotype）所引起，至今仍在继续。

1937~1958年期间，印度尼西亚苏拉威西岛曾发生四次由埃尔托弧菌引起的、酷似霍乱的暴发与流行。

由于病例数少，地区局限，病死率虽高，国际上一直视为该岛的地方病。为区别于古典霍乱，曾被称为 “副霍乱”。

然而1961年1月本病在苏拉威西岛的常发地望加锡开始发生流行，不久即传播至该岛的中部和北部地区，5月又传到爪哇岛。

其后不仅在印尼国内继续蔓延，而且快速传到国外。1961年6、7月间便传到我国广东西部沿海的阳江等地。

1963年后传播到亚洲大陆与东南亚各国，至1969年累计有27个亚洲国家和地区受到波及，随后蔓延至中东，最终于1971年抵达非洲。

到了1990年，超过90%的霍乱病例均来自贫困的非洲。但1991年，霍乱再次突袭了秘鲁，这是它在当地缺席100年后的回归。

这一年，秘鲁因霍乱死亡3000人，随后又扩散到厄瓜多尔、哥伦比亚、巴西和智利，然后是中美洲。两年内拉丁美洲几乎全部国家均受波及，并逐步波及140多个国家和地区。

为什么霍乱会在拉美出现如此大规模的流行？因为这些国家贫富差距巨大，贫民窟几乎得不到安全可靠的自来水，只能饮用被污染的水源。

1992年10月，在印度和孟加拉南部相继出现了一种独特的非O1霍乱弧菌，并引起了与 O1 El Tor 非常相似的疾病，该菌株被命名为O139。

这种新型的霍乱弧菌似乎较O1霍乱弧菌更容易存活、散布更快，因此，流行病学专家担心会引发第8次的世界大流行，但目前尚未发生。

我国1993年5月首先在新疆柯坪县报告O139群霍乱病例。至2012年，我国共报告1000余例O139群霍乱病例。

从疫区及东南亚一些国家进口的海（水）产品，如甲鱼、牛蛙、鱼、虾等，曾查出O1和O139霍乱弧菌。这是输入性传播的主要来源，呈现零星、散发态势。

2012年10月，湖北黄石发生霍乱疫情，确诊9例病例，阳性带菌者9例。另外，在上海、深圳等口岸也零星检出过入境者或过境者的霍乱弧菌感染性腹泻病例。

这次武汉疫情，可能也与从疫区及东南亚一些国家进口的海（水）产品有关。

03

传播与危害性

在科学与医学相对高度发达的21世纪，防控霍乱在最不发达的国家依然是个难题。霍乱依然在许多国家呈地方流行。

2017年，34个国家向世卫组织报告了122.7391万例病例，其中5564例死亡。

始于2010年地震之后的海地霍乱影响了82万多人，造成9792人丧生。在亚洲，霍乱于2015年攻击了饱受战争蹂躏的也门。

也门这场霍乱流行，直接来源于战争阻停了污水处理厂。也门首都萨那的这个污水处理厂处理着近150万人产生的污水。

但是，2015年4月17日，以沙特为首的联军战机轰炸了供应胡塞武装控制的萨那的中央电网，全市一片黑暗，污水处理厂的工人只能用柴油维持工厂的运转。

一周后燃料耗尽，工厂停工，污水顺着运河流入萨纳周围的山谷，苍蝇在污水上盘旋，脏水蔓延到数公里外的农田，被污染的黄瓜、西红柿和绿叶蔬菜进入了萨那周围的市场。

很快，医院里出现了越来越多患有急性腹泻的病人。最终污秽随水传播疾病的威力，远远了超过轰炸带来的危险。

2016年10月7日，也门当局宣布全国暴发霍乱，半年内累积霍乱疑似病例25839例，相关死亡病例120例，病死率0.46%。

截至2020年8月2日，也门累积报告霍乱疑似病例约242万例，相关死亡3814例，病死率约0.16%。

2019年霍乱又袭击了爆发内战的埃塞俄比亚

从第一次全球大流行开始，一直到1949年建国，在1820~1948年的近130年中，有记载的大小霍乱疫情在我国流行不下百次，非常严重的有60次以上，全国各省区几乎都受波及。

即使在全球大流行结束后的1924~1948年期间，我国几乎每年均有霍乱发生，有些年份报告的病人数达数万至10余万，病死率也常高达30％以上。

例如1932年，上海暴发了严重的霍乱疫情并迅速蔓延到全国，将近10万人发病，3万多人死亡。

1945年7月抗战胜利前夜，霍乱在重庆梁平机场扩建的3.5万人民工队伍中惨烈暴发，因医疗、防疫条件差，迅速导致3000人以上死亡。

建国后，中国大力建设城市污水系统和饮用水消毒系统，霍乱疫情（孤立的输入性霍乱除外）在我国很快消失了，再也没有传播的机会。

洁净的氯化自来水与爱国卫生运动，以及流行病疾控监测体系，保护了无数中国人的性命。

但霍乱仍被中国列为仅有的两种甲类传染病，另外的一个甲类传染病是鼠疫，代号分别为一号病和二号病，是流行病监测与控制的日常最高重点，而天花（人痘）已经被消失除名。

霍乱的传播途径一般是由患者或者带菌者的粪便或排泄物污染水源和食物而引起的。人们在摄入受到霍乱弧菌污染的食物或饮用水之后，12小时至5天时间出现症状，潜伏期一般为1~3天。

在有症状病人中，多数会出现轻度或中度症状，而少部分病人会出现急性水样腹泻，并伴有严重脱水。

多数感染者没有症状或症状较轻，可通过口服补液得到成功治疗。严重病例需要用静脉输液和抗生素快速治疗。

病人在发病期间绝大多数大量排菌，每毫升粪便含有上百万乃至上亿个弧菌。中型和重型病人粪便中含菌数量多，排泄频繁，排菌量大，污染面广泛，是非常重要的传染源。

但是，和新冠类似，同样有较多数感染了霍乱弧菌的病人，并不会出现任何症状。

然而在感染后的1-10天内，这种细菌会出现在病人和隐性感染者的粪便中，并被排泄到周围的环境之中，这样就有可能造成社会的大面积感染。

轻型和无症感染者不易确诊，往往不能及时隔离和治疗，在疾病传播上也起着重要作用。

对公共卫生而言，霍乱仍然是一项全球性威胁，但尤其在最落后的国家流行。

它在很大程度上仍然属于一种贫穷的、欠发达国家的疾病。这些国家往往缺乏一个健全有效的公共卫生系统。

随着现代医学的进步，以及公共卫生条件的改善，霍乱虽然没有被彻底消灭，但不再像以往那样，动辄引起成千上万人的死亡。

如果医院没有被冲垮，那这个病就是个大号的拉肚子。如果医院被冲垮了，这个病的死亡率不亚于埃博拉病毒。

04

控制霍乱

霍乱通常在卫生条件差，尤其是水源污染的地方多见，与环境恶劣、卫生设施落后、居住条件恶劣、营养不良等因素紧密相关。

防控霍乱并减少死亡的关键，应是结合使用监测、饮用水消毒、搞好环境和个人卫生、社会动员、治疗和口服霍乱疫苗。

1. 监测

控制传染源是控制传染病的首要途径。建立、健全腹泻病门诊，对腹泻患者进行登记和采便培养是发现霍乱患者的重要方法。

霍乱监测是流行病监测系统的一部分，对带有严重急性水样腹泻病人的临床疑似诊断，进而通过在感染病人的粪便样本中发现霍乱弧菌得到确认。

目前使用较多的是霍乱弧菌胶体金快速检测法，该方法主要检测O1群和O139群霍乱弧菌抗原成分，操作简单。

但检出限为每毫升10000个弧菌，因此在轻型病例及带菌者调查中存在漏检的可能，需要同时进行增菌培养后检测，以提高检出率。

通过现在已经为大众熟知的核酸PCR方法，可以通过识别霍乱弧菌毒素基因来有效诊断霍乱。核酸PCR方法的特异性和灵敏度均较高，同时需要严格的核酸提取操作。

当然还有同样应用于新冠快检的血清免疫学检查，当人体被霍乱弧菌感染后，能产生抗菌抗体和抗肠毒索抗体。抗凝集素抗体一般在发病后第5天出现，第8~21天达高峰。

血清检查主要用于流行病学的追溯诊断，以及粪便培养阴性的可疑患者的诊断。

目前经湖北、武汉、武昌省市区三级疾控中心的复核，武汉大学该病例的血清抗体试验为O139阳性，但毒力基因监测为阴性，病情症状已消失。

但是还需要追踪其他人群的感染情况，以确保万无一失。

2. 防控

霍乱的传播与无法获得清洁饮用水和卫生设施密切相关。典型的高危地区包括城市周边的贫民区、流浪者营地或难民营。

安全的饮用水和卫生设施干预，对控制霍乱和其它水源性疾病的传播至关重要。

霍乱弧菌对热、干燥、酸及一般消毒剂均很敏感。干燥2小时或加热55℃、 10分钟，弧菌即可死亡，煮沸则立刻被杀死。

在正常胃酸中，霍乱弧菌能存活4分钟。在自来水及深井水中每升加0.5毫克（mg）的氯，经15分钟即可杀死。

霍乱肠毒素是产生霍乱症状的关键物质，它也是一种不耐热的毒素，55℃环境中30分钟即被破坏。

控制霍乱的解决方案，在于提倡个人卫生和社会动员，如加强饮水消毒和食品管理，提倡用肥皂洗手、安全制备和储存食物， 以及建立良好的卫生设施，对患者和带菌者的排泄物进行彻底消毒。此外应消灭苍蝇等可能传播媒介等。

个人预防霍乱的方法比较简单。主要是“把好一张口”，预防病从口入。做到五要五不要：

五要：饭前便后要洗手，买回海产要煮熟，隔餐食物要热透，生熟食品要分开，出现症状要就诊。

五不要：生水未煮不要喝，无牌餐饮不光顾，腐烂食品不要吃，暴饮暴食不可取，未消毒物品不要碰。

3. 治疗

霍乱是一种易于治疗的疾病。医治霍乱的方法就是及时地补液（包括静脉注射和口服），同时配合抗生素治疗。

但是补充的液体不是简单的水分，而是含有大量电介质的补液盐。治疗中度脱水的成年病人第一天可能需要多达6升的口服补液。

严重脱水患者有休克危险，而剧烈的恶心和呕吐，又让患者饮水极为困难，需要快速静脉输液。

还需要对这类病人使用适当的抗生素，以缩短腹泻时间，并降低霍乱弧菌在粪便中的排泄量和排泄时间。

在霍乱疫情期间，得到快速治疗十分重要。除可提供静脉输液和24小时医护的大型中心外，社区应当具备口服补液服务。

通过早期适当治疗，病死率可保持在1%以下。在临床医学上，霍乱是一种非常“弱鸡”的病症，麻烦只在于传播性与控制力度。

4. 口服霍乱疫苗

目前，有三种经过世卫组织资格认证的口服霍乱疫苗：Dukoral、Shanchol和Euvichol-Plus。中国去往印度等不发达国家长期居住的人员，需要口服霍乱疫苗。

它们分别是一种由纯化的重组霍乱类毒素B亚单位和灭活霍乱全菌体组成的疫苗，一种是利用基因工程技术使霍乱弧菌缺失主要毒力基因，保留有效抗原基因构成的口服减毒活疫苗。

霍乱疫苗均采取口服方式接种，为肠溶胶囊，它们直接作用于肠道黏膜，可以刺激肠道产生分泌性IgA抗体，抑制霍乱弧菌在小肠定居和繁殖。

Dukoral需配合缓释溶液使用，成人需要150毫升清洁水。任何两岁以上的人均可接种Dukoral。每两剂次疫苗之间必须间隔至少7天，但不得超过6周。但2-5岁儿童需要加强接种三剂次。

Dukoral主要用于旅行者。两剂Dukoral可以提供两年的保护。在接种霍乱疫苗后第4～6个月、第1年和第2年所提供的保护效力分别为85%、62%和58%。

Shanchol和Euvichol-Plus二者在使用时均不需要缓冲液，可以给所有一岁以上的人接种。这两种疫苗的两个剂次之间必须间隔至少两周。一剂疫苗可以提供短期保护，两剂可提供三年保护。

虽然霍乱通常只会在卫生条件差的地方引起大规模暴发，但还是要对霍乱这一烈性传染性疾病保持一定的警惕。

新冠病从鼻入，霍乱病从口入，两种不同的传播途径需要完全不同的防护策略。霍乱的防控，重点在于下水道和饮用水系统，而不是病人。

总之，只要做好下水道处理和饮用水消毒，霍乱在当前城市公共卫生条件下难以传播，不会形成大规模感染，可以得到有效迅速预防和治疗，无需恐慌。