山西疫苗事件黑幕：近百儿童致死致残

中评社北京3月18日讯／山西，近百名儿童不明病因致死、致残或引发各种后遗症。家长伤心欲绝、四处求治、负担沉重。导致如此惨剧的病源何在？上海《东方早报》今天登载龚鹏文章“六问山西疫苗事件”，内容如下：

昨日，《中国经济时报》一篇题为《山西疫苗乱象调查：近百名儿童注射后或死或残》的报道在中国的各大网站上疯传。这篇近两万字的调查报道揭露了山西的一些疫苗在流通使用过程中的一些问题，如果报道内容完全属实，标题中使用的“乱象”二字显然是客气之语。

一时间，举国皆惊。

当日下午，山西省卫生厅对此紧急回应，称国家食品药品监督管理局对山西接种点库存疫苗抽取样品进行委托检验，检验结果均符合国家规定，未接到因注射疫苗出现聚集性异常反应的报告；几乎与此同时，《中国经济时报》的此篇报道，在很多网站上已被删除；晚8时许，卫生部发文称“对此高度重视，立即开展有关调查工作，要求山西省卫生厅尽快报告预防接种异常反应监测新的情况” 。

自SARS暴发以来，公共卫生的安全就被提到了前所未有的高度。禽流感、甲型H1N1流感的爆发更是绷紧了社会的神经，公共卫生无小事也成为各级政府的共识。

根据医学常识，疫苗常常是减毒或者灭活后的病毒，本身也常有一定副作用，但大多在可控范围内。疫苗因为是活性物质，又事关人的生命安全，所以在生产、运输、储藏、销售过程中都有严格的规范，某一环节出问题，都可能导致疫苗的失效，甚至带来不可预见的对人体健康造成危害的情况。

在山西疫苗事件中，是不是疫苗致死致残，判别起来的确有相当难度，这涉及复杂的流行病学调查过程和产品质量的检验过程。也许疫苗的不良反应发生率在正常范围之内，致死致残确另有原因，我们一方面要继续追问造成这些孩子悲惨命运的原因，另一方面，对一些事实和问题也不能掩盖或者敷衍了事。

因此我们希望已经启动的调查工作，能够解答报道中涉及的一些疑问，给那些患儿的家庭以及公众一个交代。

第一，疫苗在运输储藏过程中，是否有高温暴露的情况，如有，至少说明了这些疫苗的使用已存在安全隐患。许多药品需要低温保存，这是基本的常识，作为医药生物技术公司的“北京华卫”，又怎能置常识于不顾？

第二，“北京华卫”在经营疫苗的过程中，有没有取得许可？我们虽然不能就此断言短时的高温暴露就一定带来灾难性后果，但程序的正当合理，是保证最终接种质量的一个要件，如有疏漏，有关部门难辞其咎。

第三，《中国经济时报》报道提到，原本是私人企业的“北京华卫”竟能以“卫生部企业”的假招牌空降山西，并依靠各种“政策便利”迅速取得疫苗的垄断经营地位——这究竟是真是假？如果为真，这里面就存在着官商勾结并造成极恶劣后果的行为。

第四，山西省卫生厅称，疫苗检验合格、未出现聚集性异常反应，当然可以部分证明疫苗的安全性，但离全面满足公众的知情权还有相当距离，检验合格的结论是在什么情况下做出来的？抽检是否及时？抽检过程中有没有保持独立公正？散在的异常反应经过集合，不良反应的发生率是否显着高于国家标准？这些问题对于事件的定性有着直接的决定作用，需要进一步澄清。

第五，报道中还提到，山西省疾病预防控制中心专门负责防病信息的原信息科科长陈涛安称，“2006年以来，山西境内确实出现了大量的问题疫苗，也就是高温暴露疫苗，这样的疫苗已在山西省长期使用，必然会大幅度提高疫苗接种不良反应概率。”为何早露苗头的问题疫苗，经当地媒体报道后并未得到有效处理，仍然“长期使用”？

第六，山西疾控中心以及政府有关部门在这一事件中是否扮演了不光彩角色，比如监管不力、追逐利益、隐瞒真相？近些年来，各地疾控中心几乎都属于全额拨款的事业单位，照理应超脱部门利益，专心致力于公共卫生事业的发展，但是，现实中，还是有一部分承担健康卫士角色的公共卫生单位凭借垄断地位，参与逐利行为，一方面吃着皇粮，一方面又在分享市场经济带来的收益，歪曲了公共卫生的公益属性。二类疫苗不是强制接种的品种，所以交给市场调节，本身是好事，但如果有人（或企业）钻空子，以市场之名，行垄断之实，利用公权力聚敛财富就另当别论了。山西省疾控中心在此次疫苗事件中，有没有违规的动作，希望能给出明确的答案。

孩子是接种疫苗的主体，对于孩子的伤害是任何一个社会都不能容许的，这是一条伦理底线。公共卫生以践行人道主义为宗旨，即使含有商业行为，也要守住“不伤害”的伦理准则。同样，我们相信，此次的调查工作当会守住公正负责的伦理底线，让真相大白于天下。(作者系上海曙光医院医生)

新闻链接： 山西近百儿童不明病因致死致残

2010年03月18日07:28 南京晨报

山西，近百名儿童不明病因致死、致残或引发各种后遗症。家长伤心欲绝、四处求治、负担沉重。导致如此惨剧的病源何在？锲而不舍的患儿家长纷纷质疑：“接种了乙脑疫苗怎么又会得乙脑？”“急性播散性脑脊髓炎难道不是接种疫苗所致？”……矛头直指用来保障人民生命健康的———疫苗！

问题究竟出在哪里？难道真的和每个人都必须接种的疫苗有关？

在山西，事关千千万万儿童生命安全的疫苗到底出了什么问题？

噩梦

四个孩子不明病因死亡

“永别了！我的孩子。”31岁的山西省柳林县农民王明亮，看了自己9个月的儿子最后一眼，拖着已被雨水淋透的身体离开了北京香山植物园。这是发生在2008年8月22日的一幕。

这个名叫王小儿的孩子，是王明亮唯一的儿子。2007年11月 24日，孩子出生当天，医院即为新生儿接种了卡介苗、乙肝疫苗，剖腹产子的同时妻子做了绝育手术。

孩子满月后不久，2008年1月 2日下午，柳林县柳林镇青龙村卫生所医生杨桂兰来到王明亮家，为孩子接种了第二次乙肝疫苗。

一周后，“孩子开始抽搐，不断出现，我们以为可能孩子冷着了。”

一个月后，“大年初三的晚上，吃完奶后，孩子便开始呕吐，两个眼睛往上翻，脸上、身上发青。”

正月初四，即2008年2月10日1时许，孩子被送到吕梁市人民医院抢救。入院病历上写道：“继而呼吸暂停，微弱，面色灰白，频繁惊厥，发作时面肌颤动，口角抽动……”医院开出了《病危通知书》。

救治11天后，“控制不了抽搐，呼吸困难。儿科副主任高兰芳专程护送孩子到山西省儿童医院。”王明亮说。

在山西省儿童医院住了36天后，医生讲，能做的检查都做了，就是找不到病因。2008年3月26日晚，山西省儿童医院神经内科主任医师韩红偕同一名护士，一路护送孩子赴国内神经内科最权威的北京大学第一医院。

在北京大学第一医院住院6天后，主治医生熊辉通知王明亮：“我们也找不到病因，没有办法了，你们回家吧。”出院诊断：癫痫，多发性部分运动性发作，部分性发作持续状态，遗传代谢病？

2008年8月15日，看到孩子病情恶化，王明亮与妻子一起抱着孩子来到北京香山医院。然而，“这成了孩子生命中最后的一站”。

与王小儿一样，经历过“接种疫苗———抽搐、发烧等———救治———诊断不明———死亡”的孩子，在山西境内记者还发现了3人。

他们分别是：长子县南陈乡善村的刘紫阳，来到这个世界仅仅8个月，便因“过敏性紫癜”死亡。还有阳泉市平定县县城南苑人家9号楼二单元的王仕超与阳泉市郊区义井镇泊里村的刘一，这两个男孩死亡时都仅仅三岁半。死亡的时间相差一年，一个是2008年10月死亡，另一个是翌年8月死亡。死前他们都曾被狗咬伤，均接种了狂犬疫苗，且都是在接种第4针次后，出现发烧、抽搐、呕吐等症状；均因抢救治疗无效死亡，医院给出的诊断结论均为“病毒性脑炎”。

记者从山西最北部的天镇县到最南边的运城市，纵横奔走，调查了解到，除上述4户家庭的孩子因病死亡外，还有74户家庭的孩子“因病致残或因病受重大影响”。记者先后访问了其中的36户，发现他们有一个共同特点，“发病前不久，均接种过疫苗。”

质疑

家长们把矛头都指向疫苗

有的孩子因病死亡，有的孩子因病致残，有的孩子依然存在着这样那样的后遗症。记者所采访过的家长们忧心忡忡，许多人四处求助，寻找孩子患病的原因，到底是什么造成了这些悲剧？

王小儿死后，父亲王明亮开始查找儿子的死因，他向记者提出了自己的“排除法”：孩子发病后，先后就诊柳林当地、太原、北京多家医院，做了无数检查。先后排除了“孩子大脑损伤引发的原因”，颅脑核磁共振“未见异常”，还进行了遗传基因检查，均没有问题。“孩子出生近两个月时，都很健康。”“接种乙肝疫苗一周后，便开始抽搐了，找过的医院都查不明白，西医中医都救不了。”于是，王明亮将质疑的目标落到了疫苗上。

在山西，不单单是王小儿的父亲王明亮，记者见到的死亡、致残、发病孩子的家长们都在质疑与求证。

记者采访中所见到的几个孩子，交口县回龙乡回龙村8岁的强强、运城市垣曲县广场路8岁的豪豪、高平市三甲镇底池村17岁的靳中逸，均是在接种了乙脑疫苗后发病，而后被确诊是得了乙型脑炎。

强强的父亲高长宏对记者讲：“我们给孩子接种乙脑疫苗，就是为了预防乙型脑炎，结果一接种却得上了乙型脑炎。太荒唐了！”

运城市盐湖区解州镇2岁的蕊蕊和临汾市洪洞县万安镇13岁的中学生玲玲，均在接种疫苗后产生不良反应，均被诊断为“急性播散性脑脊髓炎”，并落下了后遗症。

他们的家长张海霞、易文龙认为，急性播散性脑脊髓炎又称接种后脑炎，如接种疫苗后近期患该病，就不能排除接种与患病的因果关系。他们提出了接种疫苗异常反应与事故鉴定申请。

山西省预防接种异常反应和事故鉴定小组组织调查鉴定，结论为：与接种疫苗无因果关系，属偶合病例。

但是，运城市盐湖区疾病预防控制中心对蕊蕊的接种异常反应组织了相关调查。2009年2月24日，召开鉴定专家会议，得出结论为“不排除脊髓灰质炎疫苗衍生病毒病例”。

4岁的晨晨接种百白破疫苗后，患“婴儿痉挛症”；其母田霞提出质疑；5岁的君君接种百白破疫苗后，脑萎缩，专家多次会诊没有断清病症，其父李常勤提出质疑；10 岁的莉莉接种流感、流脑疫苗后，语言不清，动作怪异，手、脚、头部常常不自觉抽动，其父高径提出质疑；2岁的燕燕接种乙肝疫苗后，患病毒性脑炎，其奶奶张建云提出质疑……

调查

大量疫苗被疑遭高温暴露

那么，这么多或死、或残、或病的山西孩子，他们的病因与疫苗到底有无关系？

“合格疫苗异常反应概率极其微小，而且多为轻度，严重的很罕见。但是，2006年以来，山西境内确实出现了大量的问题疫苗，也就是高温暴露疫苗，这样的疫苗已在山西省长期使用，必然要大幅度提高疫苗接种不良反应概率。”山西省疾病预防控制中心专门负责防病信息的原信息科科长陈涛安说。

陈涛安介绍：2005年12月，山西省疾控中心出现了一位来自北京的山西人，该人35岁，名叫田建国。12月28日，田建国被任命为山西省疾控中心生物制品配送中心主任，“负责全省疾病预防控制工作所需的疫苗配送及二类疫苗的供应和管理”。

山西省疾控中心物业科副科长卫军利告诉记者：“2006年、2007年，田建国管疫苗的时候，我看到他组织的人，将成箱的疫苗从冷库搬到还没投入使用的疾控大楼一楼，拆开包装箱，将疫苗堆了一地，堆得像小山一样。许多人在往疫苗盒上贴‘山西疾控专用’的标签。尤其是夏天，大家穿着短裤，他们依然照常天天在闷热的大厅里贴标签。”

记者先后采访了山西省疾控中心的多位职工，他们均佐证了此事。

“这是人为制造疫苗存储运输不应有的操作环节，使疫苗长时间脱离规定的冷藏避光环境，主观故意制造了高温暴露疫苗。应该依法立即销毁，否则即是抗法杀人。”陈涛安分析说。

“由于高温暴露疫苗配送到各地没召回、封存，直到2008年底，山西老百姓还在接种高温暴露疫苗。”

陈涛安还告诉记者：“根据山西省公布的统计资料，这3年，全省每年至少接种疫苗1000万人次。疫苗因高温暴露而质量可疑，不知道全山西会有多少人接种了质量异常疫苗？尤其是孩子！”

延伸

疫苗背后的“卫生部企业”

山西为什么会出现大量高温疫苗？陈涛安说，2005年，山西省疾控中心发生一系列耐人寻味的人事变动。2005年7月，山西省疾控中心信息科科长陈涛安被免职。10月，生物制品供应站站长陈宏生、副站长张俊书被停止工作。12月，财务科科长杜碧杰被免职。12月28日，来自北京的山西人田建国，被任命为当天成立的生物制品配送中心主任。

记者看到山西省疾控中心2005年12月12日的《会议纪要》这样写道：经过慎重考虑，认真研究，仔细筛选，最后确定了卫生部部属企业北京华卫时代医药生物技术有限公司。单位设山西省疾病预防控制中心生物制品配送中心，由该公司进行二类疫苗的市场经营。

陈涛安介绍说，从2006年3月开始，田建国便找来一些宾馆服务员、临时工、钟点工等，往各类二类疫苗最小包装盒上粘贴“山西疾控专用”标签。“有了这个标签，他就可以垄断山西二类疫苗市场，将其他疫苗经营企业排除在山西市场之外，即排除异己，制造暴利。”

如此垄断山西疫苗市场的“卫生部企业”到底是怎样一家公司？

记者根据田建国名片上的电话致电卫生部全国卫生产业企业管理协会询问，对方称：“华卫时代不是我们协会的公司，具体情况工商局一问就知，那是他个人的公司。”北京市工商局提供的北京华卫时代医药生物技术有限公司工商注册资料显示：该公司法人代表：田建国，股东：田建国、黄彦红、于莉。记者发现一份2007年度的工商年检表，上面写着：“北京华卫时代公司为三人合伙的私有企业。”

此外，记者在工商注册资料中发现，该公司在山西经营期间根本没有疫苗经营资格。

人物

原疾控中心科长的30次举报

山西疫苗高温暴露问题能够浮出水面，49岁的山西省疾控中心原信息科科长陈涛安成为最关键的人。从2007年5月25日开始，三年间，陈涛安向有关部门举报、复议、信访山西疫苗问题30余次。2007年10月12日，由山西省纪委派出督察员参与的山西省卫生厅调查组正式开始调查。这个调查组正式开展工作的第三天，田建国及华卫公司便“突然失踪了”。

2008年1月7日，山西省卫生厅召开会议通报了《关于对反映省疾控中心主任栗文元贪污受贿洗钱等问题的初核报告》，“不可理解的是，对栗文元、田建国制售高温疫苗问题置之不理。”陈涛安对记者说。

随即，陈涛安将揭露高温暴露疫苗问题的举报材料发布在网上，引起广泛关注。

2008年5月，山西省洪洞县万安镇村民易文龙找到了陈涛安。易文龙的女儿接种流脑疫苗后，患上“急性播散性脑脊髓炎”，最后落下了“继发性癫痫”。这让陈涛安开始怀疑———省疾控中心院内大量高温曝光的疫苗，是否就是引发孩子病症的祸根呢？其间，山西各地许多家庭开始信访、要求复议，质疑他们的孩子接种疫苗后得病，甚至致死、致残，与疫苗存在因果关系。

2008年7月，山西省纪委立案重新复查；当年11月，卫生部监察局也立案开始调查山西疫苗问题。2008年8月28日开始，山西省卫生厅委托山西省预防接种异常反应和事故鉴定小组对其中5户当事人提出的质疑作出了鉴定结论：“与接种疫苗无因果关系”。

这些质疑家庭当事人接到山西省卫生厅的文件后，发现对上访所涉材料进行讨论分析的7名鉴定专家，未按有关规定随机抽取，且其中有3名是省疾控中心人员，违反了有利害关系的人员应当回避的原则。

2008年12月8日，易文龙、王明亮向卫生部提出行政复议申请，但未获受理。2009年1月20日起，王明亮、易文龙等7 个家庭，相继向太原市迎泽区法院投递了诉状，状告山西省疾病预防控制中心、北京华卫时代医药技术有限公司制售“山西疾控专用”标签高温暴露疫苗致使其子女被伤害，要求人身损害赔偿。但该法院至今不予立案也不驳回。

■官方回应

山西卫生厅：疫苗检验结果均符合规定

山西省卫生厅有关人员表示，昨日部分网站转载题为《山西疫苗乱象调查：近百名儿童注射后或死或残》的报道，国家食品药品监督管理局此前曾对山西接种点库存疫苗抽取样品进行委托检验，检验结果均符合国家规定。目前，山西省未接到因注射疫苗出现聚集性异常反应的报告。

3月17日，部分网站登载、转载这一报道后，山西省卫生厅疾控处处长李贵表示，稿件所反映的问题早在2007年部分网站就做过报道，卫生部、山西省委、省政府高度重视，2008年11月卫生部组成调查组来山西调查，国家食品药品监督管理局此前曾对接种点库存疫苗抽取样品，检验结果均符合国家规定。目前，卫生部也就此事展开了调查。