美国医疗失误之都曝光 事件高达上千起!

马里兰州成为美国医疗失误之都：自 2019 年以来，医院的严重失误增加了两倍，其中包括一名工程师意外拔掉氧气机插头导致三名患者死亡。Leapfrog Group 是一家评估医院安全指标的私营组织，该组织将马里兰州的患者安全排在第 35 位，并且该州只有9家医院被评为最高安全等级 A 级。

该州的一份报告统计了马里兰州 62 家医院的结果，但没有说明事件发生在哪些医院，且报告里认为不良事件的增加部分原因是新冠大流行期间的人员减少和供应短缺。

据报告显示：

2019 年至 2022 年期间，马里兰州医院中导致死亡或重伤的危险医疗失误增加了两倍多。

2021年10月1日至2022年9月30日，共发生了832起不良事件，这也是自2004年有记录以来的最高值。

在去年的事件中，有 769 起被归类为最严重或 1 级事件，即导致死亡或严重残疾的不良事件。

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意外事件频发

一名病人在接受一条腿的手术时，由于严重的医疗并发症，最终被截去了另一条腿。

一名维修工人无意中关闭了一条没有标签的氧气管线，导致三人死亡。

一名出生体重过轻的早产儿在近两周的时间里服用了剂量不正确的类固醇。

上图显示了 2004 年至 2022 年马里兰州医院报告的不良事件数量

上图显示了 2021 年和 2022 年马里兰州医院不同类型不良事件的对比情况

上图显示了 2022 财年马里兰州医院中不同类型不良事件的数量

在不良事件中，压伤、跌倒、治疗延误和手术事件占 80%。院内人身攻击和性攻击事件在 2022 年增加了 75%。

根据调查结果，报告作者强调，医院应优先考虑安全问题并优化流程，以防止可能导致严重错误的系统故障。

02

不良事件类型分析

作为报告的一部分，作者强调了其观察到的几起不良事件，并提供了 "经验教训"，以指导医院员工防止今后发生类似事件。

压伤，即压疮和褥疮，增幅最大，从 2021 年的 184 例增加到 2022 年的 375 例，大约翻了一番。

这是由于皮肤持续或长时间受压而导致的皮肤和软组织损伤，例如病人长时间躺在病床上而不移动。

跌倒是第二大最常见的不良事件，从 136 起略微增加到 148 起。

在一起跌倒事件中，一名病人在病房中跌倒并撞到头部，导致硬膜下血肿或脑出血。在出现恶心和头痛等症状后，检查发现了病人的病情，迫使她转到另一家医院接受脑部手术。

对于未来，报告作者建议对患者进行跌倒风险评估，对其进行跌倒风险教育，医院工作人员应进行多种测试以检查是否有头部损伤，病床和跌倒警报器应处于工作状态。

手术不良事件包括所有异物遗留在患者体内的事件、接受低风险手术的健康患者死亡事件以及手术中或手术后立即发生的意外死亡事件。

这些事件从2021年的31起增加到2022年的64起，翻了一番。

03

经典案例

案例一：一名在一条腿上做完手术的术后患者的另一条腿出现了一种叫做 "隔室综合征 "的病症，当肌肉中的压力升高到危险水平时，氧气和血液的流动就会受到威胁。

报告称，住院医生没有下令进行典型的评估程序，因此护士们没有按规定经常检查病人，以监测手术后的并发症。

一夜之间，病人的健康状况恶化，而他的外科医生却没有立即得到通知。到了早上，病人的病情恶化到了无法治疗的地步，被送回手术室进行膝下截肢手术。

报告指出，如果进行了正确的评估或对病人进行了更多的观察，就可能更早地发现隔室综合征，结果也可能不同。

案例二：由于监测不当和沟通不畅，导致护士错过了病人心脏停跳的时间，造成病人死亡。

吸取的教训 "包括评估监护机器的警报和功能，确保员工了解监护设备的所有功能，以及制定和优化部门间沟通流程。

案例三：一名早产儿连续 13 天服用四倍于每日最大剂量的类固醇。多名医院工作人员查看了剂量和说明，却未能发现这一错误。

案例四：一名有躁郁症病史的妇女在等待入住行为健康科室时离开急诊科，却未被发现。她随后从桥上跳入河中自杀身亡。

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错误频发是为何？

国家规定，医院必须向州政府报告一级不良事件，并调查造成伤害的原因，向州政府提交一份关其解决问题的方案与措施计划。

虽然国家签署了这些计划，但并没有公布不良事件或由此产生的修复措施。

报告认为，不良事件增加的一部分原因是 Covid-19 大流行，因为自大流行以来，医疗机构面临着无数挑战，包括工作流程的改变、供应限制和劳动力下降，以至1级不良事件报告比往年大幅增加。

另一部分原因是医疗机构的惩罚性政策，这些政策可能会使员工在报告错误或记录问题时犹豫不决。这种不作为会助长'自满文化和患者安全事件的持续发生'。

为了避免这种情况，医疗机构必须创建一种共同承担责任的文化，并在出现问题时协调应对，解决问题。END