何革胜：两年坚持终于等来一场听证会

10月18日，安省卫生上诉及审核局（Health Professions Appeal and Review Board）召开听证会，就何革胜投诉安省医生协会（College of Physicians and Surgeons of Ontario 简称CPSO）和妇产科医生Dr. Victoria Davis举行了3个小时的听证。何革胜说，自从2008年5月他的妻子潘敏红在士嘉堡慈恩医院生产时大出血死亡的二年多以来，他坚持为死去的妻子讨个说法，等了两年多等来一场听证会，这也是他第一次面对面质疑Dr. Victoria Davis。

听证会举行之前，负责召集听证会的Bonnie Golderd女士就首先声明，她与另外两名成员Darcie Mckelvey和Anne Michele Davis都不是专业医生或护士，而且她们都是利用业余时间兼职做审核专员，因此须比其他人花多一些时间审理此案，会在适当的时候把审理结果通过信件方式告诉何革胜和Dr. Victoria Davis。审核小组还安排了安省医学会助理Gail Buss通过电话参加了听证会。

何革胜

何革胜首先质疑CPSO处理投诉的方式。何革胜说，CPSO的专家小组每年两次集中处理投诉，每次只有两天的时间进行分析，而每次要处理的投诉通常都是几十宗。所以他们通常都是几分钟或是十几分钟便可讨论得出结论，而不是调查分析得出结论，讨论和调查是两码事。试想想，十几分钟能够详细翻阅完这么一大本记录吗？专家们有看过我太太有什么病史是与此相关的吗？有人来问过我，我太太以前的生活习惯、产前饮食等情况吗？从来没有。

何革胜说，从报告得结构可看出，虽然整份报告有9页这么多，但绝大多数是COPY/PASTE了法医报告、我的投诉信、医生在医疗记录中的一段文字，真正的结论只在最后一页的三小段文字中。

何革胜说，我投诉的不仅仅是医生技术上的失误，还有其态度，而正是这种态度，导致了后来一系列的技术错误和时机延误。但CPSO的报告中对此却只字未提。

何革胜说，每个产妇预约时都会得到一份BIRTH PLAN，上面都有些对分娩时出现的一些情况，我们可以有哪些选择。我还清楚地记得我们当时认真地填写这份计划的情形。但当值医生根本没有向我们要这份计划，而CPSO也没有察觉到治疗记录中少了一份这么重要的资料，证明两者的态度都极为不认真。至今这份计划的正本还在我手上。

何革胜说，我所反映的一些重要征兆，包括咳嗽、颤抖以及失血2000多毫升时血液不足以加压输血等情况，在医疗记录中都没有，而医生本人也多次拒绝证实这些情况，以至于专家小组认为这只是我单方面的资料而影响其判断。这不是文字资料的不足，而是信息的不足。

CPSO的专家小组把所有的东西都归结为“不可预计、不可预防、不可干预”，而在我们提出AFE的典型特征时，医生和护士却说是Predictable。这难道不是诊断错误吗？CPSO的专家小组有没有支求证过这个事实？因为正是这个Predictable，导致了后面的错误诊断、错误处理和时机延误。

听证会在151 Bloor Street West 举行

何革胜质疑Dr. Victoria Davis态度傲曼不屑回应CPSO调查员的七次电话和三封信。认为协会对医生的管理过于松散、放纵，导致医生不认真地诊治，也不在业务上追求进步。何革胜同时质疑一家诺大的医院，为什么没有超过300ML的O型血救人？他举例说，在他太太去世的第二个月即2008年6月26日，又有一位华人产妇在这家医院大出血及DIC，这次是有3000毫升全血、2袋血小板(platelet)、4袋凝血蛋白(Clotting Protein)后抢救过来，患者后来告诉他，正因为他太太的事件引起了医院的重视，是他太太救了她一命。

何革胜希望，不要让这个1:80000发生机率的个案，在CPSO专家小组的几十分钟的讨论中消失了，不要让他太太的生命消失得如此没有价值。他希望通过他太太的生命来唤醒那些麻木的医生和沉睡的体制。

Dr. Victoria Davis在听证会上简单的就医学会的调查报告做了说明，包括严格遵守医疗程序，在当时的紧急情况下，采取了3个紧急补救措施，可是没有收到效果，至于医院的存血量不足问题，不是她所能控制的。

何革胜的妻子潘敏红2008年5月18日在慈恩医院分娩时死亡，事故一年后，他仅得到法医官对事故评价“不可预计，不可避免，不可干预”的结论，未获得院方的任何实质性解释。期间他也联系过所在区的国会议员和省议员，但都没用获得积极回应。他聘请的律师也认为按现有证据无法打赢官司而退出。